重症感染患者抗生素选择 .pptx

重症感染患者抗生素选择 1 主要内容 何为重症感染流行病介绍重症感染治疗原则抗菌药物治疗方案制定其它 2 何为重症感染 Chest 1992Jun 101 6 1644 55 Sepsis1 0 SEPSIS1 0 3 何为重症感染 2001Sepsis2 0 Sepsis1 0 21条 CritCareMed 2003Apr 31 4 1250 6 确诊或疑诊的感染合并下列情况 一般指标发热 38 3 C 低体温 核心温度90 min 1或多于两个标准差以上的正常年龄值呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡 20mL kg超过24h 无糖尿病的高血糖 血糖 140mg dL或7 7mmol L 炎症指标白细胞增多 白细胞计数 12 000 L 1 白细胞减少症 WBC计数40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差脏器功能衰竭指标动脉低氧血症 Pao2 Fio20 5mg dL或44 2 mol L凝血功能异常 INR 1 5或APTT 60S 肠梗阻 肠鸣音缺乏 血小板减少 血小板计数4mg dL或70 mol L 组织灌注指标高乳酸血症 3mmol L 毛细血管再充盈量减少或花斑纹 4 SIRS NegativeSepsis AllSepticshockPatients 13278 109663 12 1 在重症感染患者中有12 1 的患者并无SIRS的表现 以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变 NEnglJMed2015 372 1629 38 5 何为重症感染 Sepsis3 0Sepsis3 0 感染 SOFA 2SepticShock为Sepsis亚型 就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平 2mmol LqSOFARRGCSSBP JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 6 Sepsis3 0之10个疑问 问题1 Sepsis3 0仍然是主观的问题2 qSOFA SOFA是预测死亡率的 并非为脓毒症所设问题3 Sepsis3 0对感染敏感性低于Sepsis2 0问题4 qSOFA在病死率的预测上与SIRS相似问题5 qSOFA对疾病直接相关的低血压 呼吸急促 或谵妄缺乏特异性问题6 qSOFA与预后模型 curb65 不一致问题7 qSOFA SOFA联合评分缺乏非ICU患者循证数据问题8 尚无 qSOFA SOFA 联合预测死亡率的报道 问题9 Sepsis3 0对脓毒症整体灵敏度可能在ICU外 50 问题10 Sepsis3 0在美国未得到指南共识 7 何为重症感染 威胁生命的感染为重症感染 由致病生物在机体内生长繁殖 引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染 重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征 中华急诊医学杂志 2004 Vo1 13 No 2 中华内科杂志 2015 vol 54 No 8 8 重症感染流行病介绍 9 重症感染发病趋势 JournalofCriticalCare31 2016 58 62 10 国内近年重症感染病死率变迁 IntJInfectDis 2015Feb 31 9 14 11 国内ICU重症感染流行病介绍 PLoSOne 2014Sep16 9 9 e107181 12 重症感染流行病介绍 PLoSOne 2014Sep16 9 9 e107181 13 感染常见病源耐药情况 14 重症感染治疗原则 早期诊断基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别原发病或基础病常可导致器官功能障碍感染灶处理早期有效的经验性抗感染治疗感染的严重程度 感染部位 既往抗菌药物暴露史 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等重症感染的微生物谱日益扩大目标性抗感染治疗快速检测手段的普及如 实时PCR 质谱技术降阶梯策略的临床可行性备受质疑其它持续性炎症一免疫抑制一分解代谢 15 重症感染抗菌药物治疗策略 重锤猛击及降阶梯 16 尽早给予抗菌药物 CritCareMed2006Vol 34 No 6 17 重症患者不恰当的抗菌药物治疗是住院死亡率的相关因素 Chest 1999Feb 115 2 462 74 18 不恰当的初次抗菌药物与病死率增加相关 Chest 2000Jul 118 1 146 55 19 2001欧洲临床微生物和感染会议 塔纳戈纳策略 首次提出重症感染 重锤猛击 hittinghard 及降阶梯 de escalation 治疗策略 ClinMicrobiolInfect 2001 7 1 32 33 20 奥塞米韦 特治星 左氧氟沙星 稳可信 克林霉素 甲泼尼龙 酮咯酸 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 加压素 碳酸氢钠 芬太尼 咪达唑仑 异丙酚 维库溴铵 万古霉素 头孢吡肟 甲氧苄啶 磺胺甲基异恶唑 左氧氟沙星 血小板 沙丁胺醇 异丙托铵 泼尼松 NEnglJMed 2015Dec17 373 25 2456 66 21 降阶梯治疗 降阶梯治疗显著降低二重感染发生率 19 比5 P 0 01 CritCare 2010 14 6 R225 22 降阶梯的困惑 IntensiveCareMed 2014 40 10 1399 1408 23 你降阶梯了吗 重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查 中华临床感染病杂志 2015 Vol 8 No 1 24 25 固定疗程的抗菌药物治疗 约4d 与长疗程抗菌药物治疗 约8d 直至生理异常缓解 的预后相似 NEnglJMed 2015May21 372 21 1996 2005 26 推荐在重症感染初始治疗有效者实施流线型治疗 早期停药和短程治疗 即3S streamlinetherapy stopuse shortcourse 广义降阶梯治疗 27 降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者 降阶梯策略应用指征必须严格限定在免疫健全宿主重症细菌性感染 IntensiveCareMed 2014 40 1 41 49 28 常见重症感染抗菌药物经验性使用选择 29 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二 尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三 抗菌药物的经验治疗四 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 抗菌药物临床应用指导原则2015年版 30 慢性阻塞性肺疾病急性加重 具备呼吸困难加重 痰量增多和脓性痰3项症状 或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征 具备下列2条或2条以上标准 需考虑铜绿假单胞菌感染可能 最近住院史 经常 每年4次 或最近3个月使用抗菌药物 病情严重 FEV1 30 预计值 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌 有结构性肺病 如支气管扩张 使用糖皮质激素者 31 支气管扩张合并感染 32 社区获得性肺炎 33 医院获得性肺炎 34 细菌性脑膜炎及脑脓肿 35 血流感染 主要病源菌及伴随情况 36 血流感染抗菌药物选择 37 38 重症患者优化抗生素治疗药代 药效学的思考 CurrOpinCritCare 2015Oc