重症手足口病的观察和护理.ppt

重症手足口病的观察和护理 概述 手足口病是一种肠道病毒病 具有肠道病毒感染的共同特征 从最常见的无症状或仅有轻度不适 至严重的并发症甚至死亡均可发生 国内外流行概况 手足口病不是新发传染病手足口病不是罕见疾病手足口病不是输入性传染病 流行病学特征 传染源 病人和隐性感染者传播途径 多途径传播但以接触传播为主 易感人群 普遍易感 成人隐性感染 可反复感染 流行特征 地区分布 极为广泛 无严格地区性 季节分布 四季均可发病 冬季发病较少见 夏秋季多见 流行方式 暴发流行后散在发生 流行期间 托幼机构易发生集体感染 病原学 一 病原型别很多 均属微小核糖核酸病毒科 Picorna 人肠道病毒属 型别有CoxA5 10 16 19型及EV71型和新肠道病毒 最常见为CoxA16及EV71型 有的报导ECHO及Cox 组某些型也可引起 有待进一步证实 病原学 二 70年代前 主要为CoxA16引起 随后EV71逐渐增多日本病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现 但以某个型为主 CoxA16变异株出现 可能人群中抗体阳性率高 在抗体影响下诱导而成 我国80年代以CoxA16为主 89年从成人病人分离出EV71型 1998 1999年流行 各地报导均以EV71型为主 病原的生物特性 一 病原虽然型别多样 但却有许多共同的生物特性来源于人体 引起肠道暂时性感染 可由消化道和鼻咽部分离出病毒 在正常人体血清和血制品中可发现特异性抗体 对乙醚有抵抗力 20 乙醚 4 作用18 仍保留感染性 病毒结构中不含脂质 病毒颗粒呈球形 直径20 30nm 病原的生物特性 二 耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒 口蹄疫病毒的方法之一 前者在PH3 5仍然稳定 而后者不稳定 对阳离子稳定性 对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性 75 酒精5 来苏对肠道病毒没有作用 对乙醚 去氯胆酸盐等不敏感 对紫外线及干燥敏感 氧化剂 甲醛 碘酒能使其灭活 临床表现 潜伏期一般2 7 无明显前驱症状 多数病人突然起病 约半数病人发病前1 2 或发病的同时有发热 多在38 左右 四部曲 主要侵犯手 足 口 臀四个部位 四不像 疹子不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘 四不特征 不痛 不痒 不结痂 不结疤 合并症 病毒会侵犯心 脑等重要器官 警惕暴发性心肌炎 近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎 合并有中枢神经系统症状的人 以2岁以内患儿多见 中枢神经系统症状的临床分级 级为肌痉挛 共济失调 肌痉挛且共济失调 级为肌痉挛和脑神经受损 级为脑干受损 短暂肌痉挛后呼吸衰竭 循环衰竭 昏迷 眼反射消失 呼吸停止 多在入院12h内死亡 观察要点 生命体征的观察 严密监测体温 心率 呼吸 血压 血氧饱和度的变化 若患儿年龄 3岁 精神差 持续高热不退 肌阵挛明显 血压偏高 应给持续心电监护 定时测量体温 体温37 2 以上的患儿 给予测量体温q4h并记录 38 5 以上测量体温qh并记录 39 以上测量体温q1 2h并记录 若患儿体温持续39 以上且不易退去 要严密观察 心率 150次 分或 80次 分 突然增快或减慢 心律不齐等均提示病情重 生命体征的观察 血压120 80mmHg以上要给测血压q1 2h 收缩压 130mmHg 舒张压 90mmHg给测血压10分钟或5分钟一次 严密监测 警惕循环衰竭 特别注意呼吸频率和节律的变化 若出现呼吸浅促 呼吸困难 呼吸节律改变 呼吸暂停 双吸气 叹息样及抽泣样呼吸 口唇发干 口吐白色 粉红色或血性泡沫痰要及时给予气管插管 进行机械通气 神经系统症状的观察 注意有无神经系统受累情况 病情危重的表现 患儿哭闹明显或伴有拍头抓发等动作 出现眼球震颤 双目凝视 上翻或斜视 睡眠过多 肌阵挛频繁或伴有肢体抖动 走路不稳等 以上都提示病情较重 有并发肺水肿 肺出血的危险 密切监测血糖的变化 入院时常规测随机血糖 血糖 9 0mmol l者给测血糖q2h 血糖 13mmol l者给测血糖qh 若患儿血糖高 9 0mmol l 血压高 收缩压 130mmHg舒张压 90mmHg 心率快 180次 分 警惕呼吸循环衰竭 及时通知医生 观察患儿末梢循环状况 注意勤摸患儿手脚 观察皮肤颜色及温度 进行毛细血管充盈时间测试 方法 指压患儿脚后跟 放松后观察血流恢复情况 时间超过3秒为循环较差 四肢末端发凉 皮肤发花 特别是四肢出现大理石样斑纹提示进入危重症期 要积极抢救 消化道症状的观察 观察患儿食欲的变化 注意有无恶心呕吐 呕吐时是否呈喷射状 观察呕吐物的颜色和性质 如呕吐咖啡样物质表明应激性溃疡发生 提示脑损伤严重 护理 一般护理 合理饮食给患儿高营养 易消化的流质或半流质饮食 少量多餐 食物应清淡 温和 无刺激 口腔护理患儿因口腔溃疡疼痛而拒食 流涎 哭闹 不眠等 要保持口腔清洁 饭后用生理盐水漱口 对不会漱口的患儿用棉棒蘸生理盐水轻擦口腔 皮肤护理患儿衣服 被褥清洁 柔软 舒适 经常更换 剪短指甲 防止抓破皮疹 及时清理大小便 保持臀部清洁干燥 心理护理 患儿由于处于陌生环境 加上害怕穿刺带来的疼痛容易产生紧张恐惧心理 护理人员应以和蔼可亲的态度关心 体贴和爱护患儿 取得患儿的信任 消除其恐惧心理 对于稍大点的患儿要以鼓励的方式取得合作 不可恐吓威胁 高热的护理 体温38 5 以下不主张退热 体温超过38 5 以物理降温为主 多喂水 可给温水擦浴 体温超过39 0 除遵医嘱给药物降温外 头部及大血管处置冰袋 头部冷敷除降温外主要是保护脑细胞 降低氧耗 可用自制冰帽 方法为 用患儿纸尿裤 大号 接冷水 使整个纸尿裤都均匀湿透 然后放入冰箱冷冻 待纸尿裤结冰至松软适宜时拿出敷在患儿整个头部 既经济又实用 并发脑干脑炎的护理 危重症病人收入ICU专人看护 保持呼吸道通畅 头肩部抬高15 给高流量吸氧 持续心电监护监护 留置胃管 导尿 确保两条输液通道 并保证通畅 并发脑干脑炎的护理 根据病情需要合理安排输液顺序 与医生沟通后把急救药物先用上 甘露醇30分钟内快速滴入 输液速度要适宜 除甘露醇快速滴入外 其他药物缓慢匀速给入 最好用输液泵 避免加重心脏负荷 并发脑干脑炎的护理 末梢循环差 肢端发凉者予热水袋足底保暖 注意温度适宜 避免烫伤 及时采集标本送检 了解病情动态变化遵医嘱抽取血标本及时做血常规 大生化 血气分析等检查 尽量集中采血以减少患儿痛苦及对患儿血管的损伤 用药的护理 静脉输注免疫球蛋白时密切观察有无变态反应 患儿一旦出现荨麻疹 咳嗽 发热应立即停用 原则上体温38 以上暂不予输注免疫球蛋白 大量使用甲泼尼龙时遵医嘱应用制酸剂 预防消化道溃疡和出血 观察口腔粘膜的变化 应用甘露醇 复方冬眠灵 葡萄糖酸钙等高渗药物时 要注意观察穿刺部位 如有外渗及时采取措施 防止局部皮肤坏死 消毒隔离 每天开窗通风至少2次 每次30分钟 并用动态空气消毒机定时消毒 地面 墙壁 床头物体表面用500mg l含氯消毒剂溶液擦拭 每天两次 污染时随时消毒 体温表固定一人一表 使用一次性呼吸管路及呼吸治疗装置 一次性被服用后统一焚烧 病人排泄物和呕吐物用漂白粉或含氯消毒剂以1 20的比例混匀后放置2h后倒入厕所下水道 护理每一位患者后均进行手卫生或手消毒 戴手套者更换手套 病人转床 出院或死亡后 床单元进行终末消毒 机械通气的护理 应用指征 呼吸形式严重异常 如呼吸频率 35 40次 分钟或6 8次 分钟 或呼吸节律异常 或自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和氧合障碍 出现肺水肿 肺出血时应立即给予气管插管进行机械通气 血气分析提示严重通气和氧合障碍 常用模式 同步间歇指令通气 SIMV 压力控制通气 PCV 同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 用于撤机前的过渡模式 机械通气参数的调整 潮气量 依据体重选择5 15ml kg 现在提倡肺保护策略 给予小潮气量 6 10ml kg 呼吸频率 新生儿 35 50次 分 婴幼儿 25 35次 分 儿童18 25 次 分气道峰压 一般不超过30CMH2O吸气时间 I E设置 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0 8 1 2秒或吸呼比为1 1 5 2 吸入氧浓度 设定范围一般在30 60 PEEP的设定 肺出血的患儿用较高的PEEP 一般为8 12CMH2O甚至更高 依据体重选择5 15ml kg 现在提倡肺保护策略 给予小潮气量 6 10ml kg 机械通气的常规护理 病人的观察和护理呼吸机的监测人工气道的护理感染的预防和控制 病人的观察和护理 一般生命体征的监护 观察T P R BP 皮肤 神志变化及尿量等 胸部体征 机械通气时 两侧胸廓运动和呼吸音应对称 强弱相等 否则提示导管进入一侧气管或有肺不张 气胸等情况 观察患儿有无自主呼吸 注意其频率 节律 与呼吸机是否同步 血气监测 血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据 是机械通气治疗中监测的重要指标 抽血气时 注意在吸痰和调整参数20 30分钟后采取 并立即送检 每1 2小时翻身拍背一次 保持气道通畅 呼吸机的监测 检查故障的一般规律 查电源 查气源 观察管道是否衔接紧密 有无漏气 管道是否打折 扭曲 及时倒掉积水杯积水 检查气囊是否有故障 听 看 试 查 气道压力的观察 通气量的监测 氧浓度的监测 人工气道 气管插管 的护理 人工气道的固定 气管插管病人应头部稍微后仰 减轻插管对咽后壁的压迫 并每1 2h轻动头部 以变换导管压迫点 妥善固定 选用适当的牙垫 做好标记并记录气管插管的刻度 随时观察标记是否改变 人工气道 气管插管 的护理 人工气道的湿化 保证充足的液体入量 加温湿化器 雾化罐的温度控制在32 35 人工气道 气管插管 的护理 及时正确吸痰 吸痰管的选择 成人10 12号 儿童6 10号 吸痰管的内径不超过人工气道的1 2 吸痰前后吸纯氧2分钟 吸引负压不能超过0 02MPA 每次吸痰时间不超过15秒 先吸尽口腔 鼻腔分泌物 再吸气道 严格无菌操作 吸痰管一次性使用 吸痰时严密观察心率 血压 血氧饱和度的变化 如有异常立即停止吸痰 肺出血时不主张气管内吸痰 用较高的PEEP 一般8 12cmH2O 减少肺内渗出 如果出血量大阻塞管腔时以最快的速度将积血吸出 最好在1秒钟之内完成 气管导管护理小结 妥善固定气管插管 对人工气道患者 如病情允许取半卧位 气管插管病人应头部稍微后仰 减轻插管对咽后壁的压迫 充分湿化气道 其实正确吸痰 严格无菌操作 气囊没有必要放气 定时放气指征 评价套囊的漏气情况 让病人发声 气囊测压 用手捏法 感染的预防和控制 严格执行无菌技术操作原则 一个病人准备一套吸痰盘 所有用物24h