重症监测与复苏PPT精品医学课件.ppt

重症监测治疗与复苏 教学目的 第八章重症监测治疗与复苏 教学内容 第八章重症监测治疗与复苏 重症监测治疗 一 重症监测治疗发展轨迹 40年代麻醉恢复室的建立二次世界大战中休克病室的建立1952年丹麦集中救治患者被医学界的肯定60年代氧中毒的重新认识现今高科技仪器的发展 第八章重症监测治疗与复苏 二 重症监测治疗室 ICU 特点 是疑难危重病例集中 监测细致 治疗积极 且针对性强 护理水平高 工作效率高 因此 ICU是现代化医院的重要组成部分 第八章重症监测治疗与复苏 三 ICU的专业化发展 外科重症监测治疗病房 SICU 心脏内科监测治疗病房 CCU 呼吸内科监测治疗病房 RICU 新生儿内科监测治疗病房 NICU 第八章重症监测治疗与复苏 四 ICU组成部分 ICU的组成应包括三个基本部分 1 训练有素的医生和护士 2 先进的监测技术和治疗手段 3 可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理 第八章重症监测治疗与复苏 循环系统 循环监测 评估和决定治疗原则 呼吸系统 呼吸功能监测 呼吸治疗 肾功能的监测与保护水 电解质和酸碱平衡的调控营养支持 第八章重症监测治疗与复苏 五 ICU的工作内容 六 ICU收治病人 严重创伤 大手术后需要监测器官功能者各种原因引起的循环功能失代偿 需要药物或特殊设备支持其功能者有可能发生呼吸衰竭 需要严密监测或用呼吸机者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外 心搏骤停复苏后治疗者 第八章重症监测治疗与复苏 二 呼吸功能监测和呼吸治疗 一 呼吸功能监测肺通气功能 氧合功能和呼吸机械功能的监测 二 氧治疗1 高流量系统2 低流量系统 三 机械通气的临床应用 第八章重症监测治疗与复苏 三 血流动力学监测的临床应用 一 根据监测参数评估循环功能 二 根据监测结果决定基本治疗原则 三 根据CVP PCWP指导扩容治疗 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施 第八章重症监测治疗与复苏 心跳 自主呼吸恢复循环稳定 心跳 自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复 Cardio pulmonaryResuscitation Cardio pulmonaryCerebralResuscitation CPR CPCR 复苏技术发展的重要概念 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心脏停搏表现为三种类型 心跳骤停的类型 以心室纤颤最为多见 心室纤颤 ventricularfibrillation 心脏停顿 ventricularstandstill 机 电分离 electro mechanicaldissosiation 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肌纤维失去协调一致的收缩 不规则的快速蠕动 无排血功能 QRS波形消失 代之以大小不等的蠕动波形 心室纤颤 心肺脑复苏 神志突然消失大动脉搏动消失 颈总动脉 股动脉 自主呼吸消失呼气末CO2分压 ETCO2 测不到 全麻或气管插管 第八章重症监测治疗与复苏 瞳孔放大在循环完全停止后才出现 不应等其出现后再确诊 心跳骤停的诊断 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 初期复苏 BasicLifeSupport BLS 后期复苏 AdvancedLifeSupport ALS 复苏后治疗 PostResuscitationTreatment PRT 现场急救 医院 ICU急救 CPCR阶段划分及主要步骤 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心跳停止后4min内开始BLS 8min内开始ALS 复苏成功率最高 心跳停止的时间 指循环绝对停止的时间 即心跳停止到开始心脏按压的时间 尽早开始复苏是CPCR成功的关键 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤 并在除颤前后进行有效的CPR 将使复苏成功率成倍提高 因此 对室颤 VT 和无脉室速 VF 引起的心跳停搏 应首先电话求助 然后开始CPR 目的是尽早得到并应用自动除颤器 AED 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 生存链 的4个重要环节 ChainofSurvial 尽早识别并启动紧急医疗服务系统 EMS 尽早进行CPR 尽早以除颤器除颤 尽早进行高级生命支持 临床和流行病学研究证实 4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节 心肺脑复苏 发现病人失去知觉后 轻摇并呼叫 判断神志状态 10秒 迅速呼叫他人协助 拨打急救中心电话将病人置于仰卧位 外伤病人注意保护脊柱 颈 腰部 背部衬托硬物跪或站在病人肩部 开始复苏 第八章重症监测治疗与复苏 复苏的主要步骤 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 BLS的主要任务 心肺脑复苏 呼吸道梗阻的常见原因 舌后坠 分泌物 呕吐物 异物堵塞方法 尽量清除堵塞仰头举颏托下颌抬颈法 第八章重症监测治疗与复苏 Airway 保持呼吸道通畅 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 呼吸道梗阻 仰头举颏 托下颌 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 1 2 3 徒手维持气道通畅三步曲 头后仰前移并托起下颌3 开口 心肺脑复苏 口对口 鼻 人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法 呼出气氧浓度为16 3 17 对于原来肺功能正常者 PaO2可达75mmHg SaO2高于90 应避免过度通气而导致心输出量下降 注意防止出现返流和误吸 第八章重症监测治疗与复苏 Breathing 进行有效的人工呼吸 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 打开气道并检查呼吸 如果没有呼吸 应先进行2次人工呼吸 每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟 并可看到胸廓起伏 成人潮气量约为500 600ml 胸外按压与人工呼吸的比例为30 2 有心跳者人工呼吸成人为10 12次 分 人工气道建立后2人进行CPR时 通气频率为8 10次 分 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 心脏按压是通过间接或直接按压心脏 以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官 脑 因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变 第八章重症监测治疗与复苏 分为 胸外心脏按压开胸心脏按压 Circulation 建立有效的人工循环 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 A B 胸外心脏按压 病人仰卧在硬板或平地上 头与心脏处于同一平面 急救者跪于病人一侧 两臂伸直 双手交叉 心脏按压02 avi手指上翘 以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下 处 按压与松开时间之比1 1 下压4 5cm 频率100次 分 单人 双人复苏 心脏按压30次行口对口人工呼吸2次 30 2 心肺脑复苏 原理 胸泵机制 心泵机制 心泵机制 心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血 胸泵机制 胸腔内压力的增减 类似心脏挤压 心跳骤停早期 心脏瓣膜功能较好 心泵机制为主 随缺血时间延长 瓣膜功能逐渐丧失 逐渐以胸泵机制为主 并发症 肋骨骨折 内脏损伤 血气胸 第八章重症监测治疗与复苏 胸外心脏按压 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 不同心脏按压方法对心脑灌注的影响 心肺脑复苏 胸外心脏按压所产生的血流 远不能满足脑和心肌的需要 开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复 增加心肌和脑组织的灌注压和血流量 有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护 适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 开胸心脏按压 更好地维持血流动力学稳定 由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI 冠脉及大脑的灌流得到改善 CI可达正常者的52 冠脉血流量可达正常者的50 以上 脑血流量可达正常者的60 以上 不仅更容易激发自主心跳的恢复 且对CVP和颅内压的影响较小 有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 开胸心脏按压的指证 对于胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者 以及心脏停搏发生于已行开胸手术者 应首选直接心脏按压 胸外按压效果不佳并超过10min 如具备开胸条件应采用直接心脏按压 在手术室内 应于胸外心脏按压的同时 积极作开胸的准备 一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时 应立即开胸行直接心脏按压 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压 忌指端用力 频率60 80次 分 胸骨角 开胸切口 胸骨左侧第4肋间 起于胸骨左缘2 2 5cm 止于腋中线 开胸切口 开胸心脏挤压方法 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 80 左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速 室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极 造成心肌不能协调一致地收缩和舒张 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量 必须尽快终止 否则心肌能量耗尽 失去复跳机会 除颤时间每延迟1min 存活率下降7 10 延迟9min以上 复苏率接近零 电除颤 心肺脑复苏 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化 并均匀一致地进行复极 然后由窦房结发放冲动 从而恢复有规律的 协调一致的收缩 电除颤是治疗室颤的有效方法 粗颤时效果更好 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义 室颤发生3min内除颤 70 80 的病人将恢复足够的灌注心率 推荐2min内除颤 体内自动除颤起搏器 体外自动除颤器 automatedexternaldefibrillator AED AHA将其归入BLS 并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 胸内除颤 胸外除颤 电极位置A 胸骨右缘锁骨下B 左乳头外侧腋中线 A B 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 BLS有效指征 触及大动脉 颈 股动脉 搏动 可测得血压 紫绀消失 皮肤 黏膜转红 ETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象 可预测心肺复苏成功 瞳孔变小是复苏有效的重要指征 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 Airway建立人工气道 放置口咽通气道 放置口咽或鼻咽通气道 对维持呼吸道通畅较为容易也较持久 但更适用于自主呼吸已恢复者 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 口咽通气道 为了获得最佳肺泡通气和供氧 或需要行机械通气治疗者 应施行气管内插管 而对于不适宜气管内插管者 可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅 插管喉镜 口咽通气道 插管喉镜 简易呼吸器 气管内插管 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气 心肺脑复苏 静脉穿刺置管 静脉给予药物和输液 及时采血样进行化验检查 中心静脉穿刺置管可监测CVP 以指导临床治疗 外周 前臂 手 颈外静脉 和中心静脉 颈内 锁骨下 股静脉 穿刺 第八章重症监测治疗与复苏 Circulation 心肺脑复苏 药物治疗 防治心律失常 arrhythmia 纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 静脉给药 首选 迅速可靠 首选上腔静脉系统和中心静脉 气管内给药 适用于未开放静脉而气管内插管者 将药物稀释成10ml注入气管内 同时进行人工呼吸 经粘膜吸收入血 发挥药效 心内注射 不宜采用 缺陷 中断复苏 气胸 心包积血等 给药途径 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 常用药物 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 复苏药物进展 大剂量肾上腺素 0 1 0 2mg kg 提高心肌灌注压 心脏复跳率 脑血流量明显增加 但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良 血管加压素 vasopression 器官灌注 乙胺碘夫酮 amiodaron 电除颤难以转复的室颤 无脉室速 碳酸氢钠不作为抢救一线药物 钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处 心肺脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率 使氧离解曲线左移 不利于组织对氧的摄取 HCO3 与H 反应生成H2CO3 很快分解成CO2和H2O CO2进入细胞膜 加重细胞内酸中毒 导致pH增高 低钾 引起严重心律失常 使血浆成高钠性高渗状态 细胞内钠增多 引起细胞内水肿 使同时输入的儿茶酚胺灭活 心跳停止时间超过10min pH 7 20 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾 孕妇心跳停止 pH 7 30 因为酸中毒可使小血管收缩 胎盘血流量减少 大量输注NaHCO3 2mmol kg 是有害的 使用NaHCO3的适应证是 心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒 可过度通气 心肺脑复苏 低血容量降低心脏充盈压 影响心肌收缩性 不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定 循环停止造成全身组织缺血缺氧 无氧代谢增加 酸性代谢产物蓄积 扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件 晶体液为主 适当输入胶体液 有利于改善组织灌流和微循环 第八章重症监测治疗与复苏 体液治疗 心肺脑复苏 通过BLS和ALS 病人的呼吸和循环功能虽开始恢复 但仍不稳定 应尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的原发因素 同时制定进一步的治疗措施 了解病史 加强监测 呼吸 血流动力学 心电图 电解质 血糖以及动脉血气分析 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 复苏后治疗 PRT 的主要任务 维持良好的呼吸功能确保循环功能的稳定防治肾功能衰竭脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 心肺脑复苏 脑复苏 第八章重症监测治疗与复苏 脑复苏的意义脑组织的代谢率高 氧耗量大 但能量储备有限 不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后 防治脑水肿和颅内压增高 可减轻或避免脑组织的再灌注损伤 保护脑细胞的功能 生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的 心肺脑复苏 脑复苏的原则防治和缓解脑水肿和颅内压增高 避免脑组织的再灌注损伤 保护脑细胞的成活 第八章重症监测治疗与复苏 脑复苏的适应证估计心肺复苏不够及时 心脏停搏时间超过4分钟