细菌检查和耐药监测-在抗菌药物合理应用中的作用.ppt

重庆医科大学附属第一医院 感染病科 1979年 传染病硕士点1981年 传染病博士点1983年 卫生部临床药理基地1988年 评为传染病学国家级重点学科1989年 成立传染病与寄生虫病研究所1997年 卫生部临床药理基地验收合格1999年 国家药品食品监局临床药理研究基地2001年 被教育部评为传染病学重点学科 2001年 评为重庆市卫生局传染学重点实验室 2004年 教育部传染病分子生物学重点实验室 细菌检查和耐药监测在抗菌药物合理应用中的作用 重庆医科大学第一附属院感染病科教育部感染性疾病重点学科传染病寄生虫病研究所黄文祥 提纲 抗感染药物滥用的现状和危害减少抗感染药物滥用的对策检验科或细菌室在合理应用抗菌药物中的作用抗感染药物的临床药理常用抗感染药物的耐药性及耐药机理细菌耐药监测提高细菌检查和药敏监测水平的方法 TheprevalenceofInfectiousDiseases 抗感染药物滥用的现状和危害 2003年度中国与国际药品销售比较 抗菌药物所占全部药物份额中国 超过总量的1 4 25 38 其中抗生素占3 4以上 头孢菌素近一半 世界 以降脂药 抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物中国 有4种抗生素 多为头孢类抗生素 且排名第一 二 四 五位世界 没有抗菌药 不合理用药现象严重 抗菌药占门诊处方量的24 以上 比例最大 门诊感冒患者约有 应用抗生素住院病人抗素药物的费用占总费用的50 以上 国外一般在15 30 抗生素使用率高达80 外科手术达 其中使用广谱抗生素和联合使用的占58 根据药敏试验而选择的只占14 抗生素滥用 的原因 1 抗菌药物应用指针太松2 过度应用为主要倾向重复使用 大剂量使用 长时间使用 过多联合使用3 对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应4 利益驱使5 抗菌药物自由购买6 非人用抗生素的广泛使用 抗感染药物滥用的危害 导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生 导致抗菌药物失效浪费医疗资源 增加患者的负担 抗菌药物不合理使用导致严重毒副反应 目前国内每年有20万人死于药品不良反应 其中有40 与抗生素相关 中国三分之一的残疾人属于听力残疾 而 到 的致聋原因与使用抗生素有关 湖北2002年统计显示 3349例药品不良反应中 六成为抗生素所引起 抗菌药物不合理使用导致细菌耐药性增强 喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达40 70 肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达40 70 大环内酯类抗菌药曾使肺炎死亡率降低了80 但现在60 80 的肺炎球菌对其有耐药性 医院内的葡萄球菌60 85 对新青霉素II和IV耐药 对青霉素几乎100 耐药 20 50 肺炎杆菌和不动杆菌对第三代头孢菌素耐药淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率70 90 动物滥用抗菌药物导致细菌耐药加重 每年有750 1000吨的金霉素 5000 7000吨的土霉素用于食用动物 1997年诺氟沙星生产总量1100吨 兽用400吨 环丙沙星200吨 兽用85吨 氧氟沙星50吨 兽用量占15吨 饮水 粮食 蔬菜 肉类 乳品等抗生素含量超标环境中耐药菌可通过饮食 呼吸进入了我们的身体 全球面临的主要细菌耐药问题 MRS Methicillin resistantStaphylococcus VRE Vancomycin resistantenterococcus 产ESBLs Extended spectrum lactamase 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟 产气 聚团等肠杆菌属菌株Non fermentative 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌等 PRSP Penicillin resistantStreptococcusPneumoniae 后抗生素时代已经来临 与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的 是研究开发一种新抗生素时间的漫长 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间 通常花费5 10亿美元 一代耐药菌的产生只要2年的时间 抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度 后抗生素时代已经来临 全世界每年死于细菌感染性疾病的人数50 60年代 万 年 万美国 至 年间死于感染性疾病的人数上升了 呼吸道感染的死亡率增加20 死于败血症的人数上升了 3 主要原因是抗感染药物耐药菌感染所致 浪费医疗资源 增加患者的负担 我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58 远远高于30 的国际水平药费增长 GDP增长新 贵品种居多 减少或避免抗感染药物滥用的对策 控制源头 加强药品开发生产管理控制流通 纳入处方药物管理 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 处方药与非处方药分类管理办法 控制应用 二 四年八月十九日 抗菌药物临床应用指导原则 医院减少或避免抗感染药物滥用的对策 抗菌药物临床应用的指导原则 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部检验科或细菌室的作用 病原微生物检测和耐药监测 各级医院应重视病原微生物检测工作 切实提高病原学诊断水平 逐步建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法 及时报告细菌药敏试验结果 作为临床医师正确选用抗菌药物的依据 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 配备相应设备及专业技术人员 开展病原微生物培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作 并建立室内质量控制标准 接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件 在具备相应的专业技术人员及设备后 也应建立临床微生物实验室 正确开展病原微生物的培养 分离 鉴定和规范的细菌药物敏感试验 目前不具备条件的 可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作 抗感染药物的临床药理 常用名词解释 1 抗感染药物 anti infectiveagents 包括用以治疗各种病原体 病毒 衣原体 支原体 立克次体 细菌 螺旋体 真菌 原虫 蠕虫 所致感染的各种药物 2 抗微生物药物 anti microbialgents 是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物 能抑制或杀灭病原微生物 包括抗菌药 抗真菌药和抗病毒药 常用名词解释 3 抗生素 antibiotics 是指由放线菌或霉菌在其代谢过程中产生的对其它病原体有杀灭或抑制作用的物质 4 抗菌药物 antibacterialagents 是指对机体内致病的细菌和真菌有杀灭或抑制作用的药物 包括抗生素和人工合成的化学药物 常用名词解释 5 化学治疗 chemotherapy 是指对机体内病原体 包括病毒 微生物 寄生虫 恶性肿瘤细胞 采用化学药物的治疗 6 化学治疗药物 chemotherapeuticagents 是指对机体内病原体有杀灭或抑制作用的药物 包括抗微生物药 抗寄生虫药和抗肿瘤药 常用名词解释 7 抗菌谱 antibacterialspectrum 抗菌药物的抗菌范围8 抑菌药 bacteriostaticdrugs 抑制细菌生长繁殖的药物 9 杀菌药 bactericidaldrugs 不仅能抑制细菌生长繁殖 而且能杀灭细菌的药物 常用名词解释 10 最低抑菌浓度MIC MinimumInhibitoryConcentration 在特定环境下孵育24小时 可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度 用于定量测定体外抗菌活性 11 MIC50和MIC90 一批试验中能抑制50 和90 被试菌株的MIC 12 抑菌率 在设定某种抗菌药物的临界浓度数值的基础上 统计药物在临界浓度时对被试菌的抑制百分率 抗菌药物敏感试验 常用名词解释 12 最小杀菌浓度MBC minimumbactericidalconcentration 杀死99 9 的供试微生物所需的最低药物浓度 13 抗菌药物后效应PAE postantibioticeffect 撤药后仍然持续存在的抗微生物效应 血药浓度与疗效及毒性关系 抗菌药物药动学 药效学相关性模式图 mg L 时间 h Areaunderthecurve曲线下面积 时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类代表药物建议投药方法时间依赖性 内酰胺类缩短投药间隔 杀菌作用与血药浓度青霉素类 第1 2 3代尽量延长血药浓度关系不大 无PAE或很短 头孢菌素类和氨曲南超过MIC的时间浓度依赖性氨基糖苷类提高血药浓度 杀菌作用与血药峰浓度喹诺酮类延长投药间隔时间有关系 有较好PAE 介于二者之间碳青霉烯类 第4代头孢介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖 菌素 大环内酯类 有一定PAE 林可霉素 万古霉素 细菌耐药监测的方法 常规药敏试验特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析 抗生素敏感性试验概述 目的检测细菌的敏感性 指导临床用药 检测细菌的耐药性 预测临床结果 AST 目的检出细菌对抗生素的耐药性 预测临床治疗结果预测不是指体外测得的数据 强调对数据的解释临床不是指体外AST的结果 强调病人用药后的疗效治疗结果用成功或失败衡量 强调实验室与临床的统一 实验室临床评价S成功正确的预测R失败正确的预测S FS 失败错误的预测 AST AST 体外R 体内R 对R的结果可以相信体外S 体内S 对S的结果应持怀疑态度定义 AST是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验 ART AST的重要性 如果没有细菌耐药性检测治疗过度 用药不当 过度使用高档抗生素治疗错误 用药错误 危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药性降低医疗服务的质量 AST方法 1 手工试验1 纸片扩散法 S I R 2 稀释法 MIC 3 Etest MIC 2 自动仪器Vitek Microscan Phoenix 3 分子试验PCR直接检测mecA基因 4 酶试验Nitrocefin ESBL检测 AST结果的解释和报告 RISMIC时间依赖性 内酰胺类 缩短投药间隔 timeaboveMIC 血药浓度高于MIC90的维持时间 h 给药间隔时间 h time MIC 40 50 good60 70 verygood浓度依赖性 氨基糖苷类 日剂量1次应用 AST结果的解释和报告 续 三要素药物 机体 病原菌相关性体外和体内 抑菌和杀菌 单独和联合预测性耐药表型 个体 耐药机制 耐药表型 同类 预测药物 同类药物 重点监测的耐药菌株 MRS PRP VRE ESBL发出有选择 有解释的报告 与医师直接对话 宿主 药物和病原体三者之间的相互关系 AST耐药性统计和分析 WHONET建立本院 本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络 AST小结 药敏试验AST ART 用体外试验预测体内结果未经解释 就事论事的报告 经过解释 全面的报告表型的检测 耐药机制的检测 耐药流行病学分析临床用药Medicalchoice Bacteriologicalchoice 一 常规药敏试验 二 特殊耐药机制的检测 主要 内酰胺酶的筛选方法1 ESBLs 抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟 克拉维酸头孢他啶头孢他啶 克拉维酸 2 质粒介导的AmpC酶 LaboratoryTestingDetectionFalsesusceptibilityInfectionControlNotlaboratorybased AmpCDiskTest Lawnculture E coliATCC25922 Testisolateondisk 3 碳青霉烯类酶 金属酶 几乎能水解所有 内酰胺抗生素对氨曲南水解能力弱能被EDTA 巯基丙酸抑制 S maltophilia Imipenem Imipenem EDTA 四类酶的初步区别 CLAVCLOXEDTA广谱 超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶 抗菌药物的作用机制 抗感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类 内酰胺类碳青霉烯类单环 内酰胺类 内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药 临床常见抗菌药物 内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物 青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代 头孢唑啉 内酰胺类头孢菌素二代 头孢呋辛三代 头孢噻肟 曲松 他啶四代 头孢吡肟头霉素类 头孢西丁非典型碳青霉烯类 泰能 内酰胺类单环类 氨曲能氧头孢烯类 天然青霉素 青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 邻氯西林 双氯西林广谱氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林广谱羟苄青霉素 羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素 磺苄西林广谱酰脲类青霉素 呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林 青霉素类 抗真菌药物 抗菌药物作用机制作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类 如青霉素 头孢菌素类 碳青霉碳青霉烯类 单环 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 万古霉素 杆菌肽 磷霉素 异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素 两性霉素 制霉菌素 咪唑类 如酮康唑 氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类 氯霉素类 大环内酯类 氨基糖甙类 林可霉素类 克林霉素类 氟胞嘧啶 甲硝唑 替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类 利福平 阿糖胞苷 新生霉素 抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类 对氨基水杨酸 乙胺丁醇 抗生素耐药的机制 抗生素灭活酶 膜通透性 激活外排泵 靶位改变 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变 细胞壁 膜通透性改变 内酰胺酶的作用 外排泵机制 内酰胺酶的分类 BushK etal AntimicrobAgentsChemother 1995 39 1211 临床关注的主要 内酰胺酶 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 碳青霉烯类酶 金属酶及2f组 内酰胺酶 产不同 内酰胺酶菌株感染治疗不同 产ESBLs 碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类等首选头孢吡肟稳定性高于三代头孢高产AmpC酶 首选头孢吡肟 碳青霉烯类产碳青霉烯类酶 主要是金属酶 一般避开 内酰胺类抗生素 美国医院感染病原菌变化趋势 革兰阴性杆菌的耐药性 Penicillins3rdgencephalosporins4thgencephalosporins lactamaseinhibitorcombinationsCarbapenems ResistanceMechanismsSelectedByPenicillins Broadspectrum lactamasesTEM 1 SHV 1etcSolution Antibioticsnotinactivatedbythese lactamasesNewercephalosporins ResistanceMechanismsSelectedbyCeftazidime Ceftriaxone Cefotaxime 1 Initiallyinducible lactamases AmpC Enterobacter Serratia Pseudomonasetc notE coliorKlebsiella 2 LaterESBLsInitiallyE coli Klebsiella ResistanceMechanismsSelectedByCefepime ESBLsHighAmpC reducedoutermembranepermeability ResistanceMechanismsSelectedByPiperacillin tazobactametc Highlevelbroadspectrum lactamasesMultiple lactamaseproductionHighlevelAmpCIssueESBLs ResistanceSelectedByCarbapenems Metallo lactamasesIntrinsicallylesssusceptibleorganisms Acinetobacter P aeruginosa Metallo lactamases Resist lactamaseinhibitorsHydrolyzeall lactamsexceptaztreonamChromosomal S maltophilia Aeromonas Chryseobacteriumspp Legionellagormanii someB fragilis Rare 1990P aeruginosa nowotherorganismsMainlyJapan alsoChina Malaysia SouthKorea Singapore Taiwan Italy Greece England France Portugal Spain Brazil Canada USA Plasmid mediatedMetallo lactamases 常见细菌的耐药及机理 一 耐青霉素肺炎球菌PRSP 1 NCCLs诊断标准青霉素MIC测定 试管稀释法 E test susceptibleintermediateResistant 0 06mg L0 12 1mg L 2mg L苯唑西林纸片法抑菌圈直径 20mm为敏感 抑菌圈直径 19mm中间或耐药 不能区分 一 耐青霉素肺炎球菌PRSP 过筛试验 苯唑青霉素纸片 1 g ml MHA 5 羊血 菌落直接接种 35 5 CO2 20 24hQC SPNATCC49619确定试验 稀释法测定青霉素等的MIC或用E testCAMHB LHB 2 5 v v 菌落直接接种 35 20 24hQC SPNATCC49619 ECOATCC35218 测定 Lac 酶抑制剂 耐药机理主要由于PBPs的改变 正常肺炎球菌有6种PBPs PBP1a 1b 2a 2b 2x 3 其中2b 2x是细菌生存所必须的 其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因变异 一 耐青霉素肺炎球菌 注意 AMO AMP 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 IMP MRP可用于治疗PRSP的感染 但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验 最好用MIC法测定其体外抗菌活性 2002年5地区肺链对青霉素的耐药性 治疗 呼吸系统感染 中耳炎 副鼻窦感染及脑膜炎 一 耐青霉素肺炎球菌 革兰阳性菌革兰阴性菌 二 葡萄球菌的耐药 产青霉素酶耐甲氧西林葡萄球菌 MRS MRSAMRSCN耐万古霉素葡萄球菌 VRSA 葡萄球菌的初步鉴定 MRSA检测 药敏检测法 表型检测法 以苯唑西林替代甲氧西林 基因诊断法 mecA基因检测 K B纸片法MIC测定法琼脂筛选法PCR方法杂交法 斑点杂交及Southern杂交 同时测定其它抗菌药物的敏感性 Staphylococcus Oxacillin MIC g ml SuscIntResS aureus 2 4CoNS 0 25 0 5DD mm ResIntSuscS aureus 1011 12 13CoNS 17 18 M100 S14 M2 M7 Table2C MRS的耐药机制 定义 耐甲氧西林 苯唑西林 头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌 MRS 包括 MRSA MRSCN 报告 MRS 包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌 无论其体外试验的结果敏感与否 应报告对所有的 内酰胺类抗生素耐药 包括头孢菌素和亚胺配南 因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应 ReportingOxacillinMICResultsforCoagulase NegativeStaphylococci Fortestingnon S epidermidisfromsterilesites ReportingOxacillinDiskDiffusionResultsforCoagulase NegativeStaphylococci Fortestingnon S epidermidisfromsterilesites DiskDiffusionScreenformecA mediatedResistanceinStaphylococci con t Cefoxitinzone mm S aureus 19 20 CoNS 24 25 Reportasoxacillinresistant ReportasoxacillinsusceptibleCoNS coagulase negativestaphylococci M100 S14 M2 M7 Table2C MRSA感染诊断 临床上有感染表现标本培养用上述方法检测是否为MRSA必须区分带菌者注意耐药不均一性 大多菌落为MSSA 仅极少数为MRSA 约10 6 10 9 治疗时体温再次升高 需考虑MRSA感染 耐酶青霉素治疗不好的 要注意存在mecA基因的未表达 葡萄球菌感染治疗 葡萄球菌 内酰胺酶 内酰胺酶 首选青霉素G 仅5 左右的菌株 耐酶青霉素mecA基因 复合青霉素 一代头孢二代头孢 万古霉素 替考拉宁去甲万古霉素 磷霉素奎奴普丁 达福普丁mecA基因 利奈唑胺 阿贝卡星夫西地酸 利福平 氟氧头孢 奈替米星米诺环素 莫西沙星 首选 首选 次选 万古霉素耐药葡萄球菌治疗选择 万古霉素治疗不满意的MRSA感染 阿贝卡星 夫西地酸 利福平 氟氧头孢 奈替米星 米诺环素 莫西沙星 多西环素万古霉素治疗不满意的MRSA感染 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 院内血培养最常分离到的病原菌 常位居第一 CNS已被公认为病原菌 可以产生毒力因子而具有严重的致病性 随着广谱抗生素以及各种侵袭性诊疗操作在住院患者和危重患者的广泛使用 CNS已成为院内感染的重要病原菌 1995 1996年美国48个医学中心2596份血标本中 CNS的分离率高达32 2 人体皮肤的正常菌群 污染率较高 血培养中最常见的污染菌 在临床上区分致病菌和污染菌至关重要 CNS菌血症的判定是一个难题 CNS菌血症的污染率有地区 医院的差异文献报道污染率在70 90 之间 北京协和医院对该院1995 1999年血中分离到CNS的70例患者分析 判定37例 52 9 为菌血症 血样本污染33例 47 1 CNS菌血症的污染率还与疾病种类 发生场所 患者的一般状况 危重患者或免疫功能低下患者的比例 等因素有关 应当依据临床 流行病学及微生物学三方面的资料来判定 CNS菌血症临床判断标准 初次血培养阳性标本采集的当日体温 38 C 血白细胞升高或核左移 C反应蛋白增高等 具有由皮肤菌群引起感染的危险因素 如长期静脉插管或异体移植物 抗生素 包括万古霉素或菌株敏感的抗生素 治疗有效 或拔除导管或异物 感染得到控制 血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长 换瓣手术后 发热 白细胞增高 CRP明显增高 血培养人葡萄球菌生长 MRS 去甲万古霉素 磷霉素人工股骨头置换发热待查 三 肠球菌 PEN AMPR低亲和力PBPs产 内酰胺酶 少数 HLAR氨基糖苷类钝化酶APH 2 AAC 6 VRED 丙氨酸 D 丙氨酸变成D 丙氨酸 D 乳酸 VANA B D 或变成D 丙氨酸 D 丝氨酸 VANC E HLAR和VRE意义 GEN STR HLAR筛选试验R 对作用于细胞壁的抗生素 e g AMP PEN和VAN 无协同作用 S 对作用于细胞壁的抗生素 e g AMP PEN和VAN 有协同敏感作用 VRE筛选试验阳性做MIC确认 并观察动力和色素鉴别菌种 以区分获得性耐药 VanA和VanB 及某些菌种存在的固有的中介 8 16 耐药 VanC 后者在感染控制中的意义与VRE不同 注意 肠球菌对头孢菌素 氨基糖苷类 克林霉素和SMZ TMP可在体外显示活性但临床无效 因此对上述药物不应该报告为 敏感 四 铜绿假单孢菌 膜通透性低 生物被膜 产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药 可单用或联合应用下述药物 哌拉西林 特美汀 他唑西林 头孢哌酮 舒普深 头孢他啶 氨曲能 泰能 环丙沙星 氧氟沙星 奈替米星 阿米卡星 妥布霉素 膜孔通道缺失 泵激活 产酶在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用 机制影响抗生素敏感性CAZIMPMEPFQ高产AmpC酶R OprD缺失 Rr MexAB OprM r R rRMexCD OprJ r R rr RMexEF OprN r Rrrr RMexXY OprM r R rr ROprD缺失 泵RRRR碳青霉烯酶RRR 五 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 几乎100 产生 内酰胺酶 产青霉素酶 分解阿莫西林或青霉素等 需用复合青霉素等 头孢菌素酶 主要分解一 二代头孢 复合制剂不能逆转 低产量三代头孢 头霉素敏感 广谱酶 TEM 1 2 SHV 1 分解青霉素类 一 二代头孢 能被酶抑制剂逆转 ESBLs 超广谱酶 能分解三代头孢及氨曲能 主要出现在院内感染菌株 喹诺酮交叉耐药 以其中一种作为指示剂 泰头他舒凯罗马特特安普福氏斯治美美庆丁环能孢啶深隆芬平星汀汀大卡丙 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌 ESBLs菌株感染治疗药物 1 碳青霉烯类 泰能等 最适宜 疗效最确切 2 复合制剂 舒普深或特治星等 应用时剂量应适当加大 但有少部分病例无效 3 头霉素也可应用 但有30 的菌株无效 4 环丙沙星 80 R 阿米卡星应根据药敏结果进行选择 六 沙门菌属 对氟喹诺酮敏感性下降 但耐药不到5 氯霉素 复方SMZ 氨苄西林敏感性恢复 耐药率不到10 氨基甙类阿米卡星 奈替米星及三代头孢菌素几乎100 仍敏感 治疗 首选氟喹诺酮类 斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌 七 嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能 美平天然耐药 可供选择的有 SMZco 阿米卡星 特美汀 环丙沙星 头孢哌酮 舒巴坦 877株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 CHINET2005年汪复教授 119株嗜麦芽SEANIRProject2005年分离株 陈民钧教授 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性 2095株不动杆菌属的耐药率 CHINET2005年汪复教授 鲍曼不动杆菌SEANIRProject2005年分离株 陈民钧教授 1994 2003间1304株鲍曼不动杆菌的总体敏感率 不动杆菌的问题 院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌药物耐药日趋严重 耐药机制复杂耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的GN头孢哌酮 舒巴坦的敏感率开始下降亚胺培南仍然保持最高的敏感率 一 中国重症监护病房革兰阴性细菌耐药监测研究NPRS十年回顾1994 2003 NPRS参加医院名单 1994 2003可分析菌数13 176 14 167 93 1994 2003间1868株大肠杆菌的总体敏感率 1994 2003间1409株肺炎克雷伯菌的总体敏感率 32家医院1994 2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 各MIC值中的大肠杆菌 527 及肺炎克雷伯菌 471 ESBL菌株的占有率 纸片确证法 中介 ESBL问题 ESBL仍然是肠杆菌科最主要的耐药问题中国的ESBL有一定特点 Eco多于Kpn CTX M为主现有折点不能很好反映耐药机制亚胺培南仍然对ESBL稳定 NPRS结果显示亚胺培南对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌保持高度敏感 而酶抑制剂有下降趋势 TEM型酶特点 TEM 1 革兰阴性杆菌最常见大肠杆菌 90 对氨苄西耐药 本院为8 16流感嗜血杆菌对氨苄西林和青霉素耐药淋球菌对氨苄西林和青霉素耐药水解早期的头孢菌素 如头孢噻吩 头孢噻啶 TEM型酶特点 TEM型ESBL 近50种基因型大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌最常见其他菌 产气肠杆菌摩根摩根菌奇异变形雷极变形沙门菌属绿脓杆菌可水解头孢他啶和或头孢噻肟等 TEM型酶特点 TEM 型抑制剂耐药的beta 内酰胺酶25种基因型主要见于大肠杆菌其他菌 肺炎克雷伯杆菌产酸克雷伯杆菌弗劳地枸橼酸杆菌奇异变形杆菌 SHV酶特点 SHV 1常见于肺炎克雷伯杆菌20 氨苄西林耐药 而本院大肠杆菌为15 16 SHV型ESBL 近20种基因型多数水解头孢他啶 其次头孢噻肟常见于肺炎克雷伯杆菌 少见于 枸橼酸杆菌属大肠杆菌铜绿假单胞菌 CTX M酶特点 与SHV和TEM没有很近的亲缘关系 仅40 抗坏血酸克鲁沃尔菌的染色体AmpC酶高度同源水解速度 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟头孢噻吩 头孢噻啶 苄星青霉素主要被发现于肠炎沙门菌和大肠杆菌其次其他肠杆菌科菌 北京 CTX M 3 11 14SHV 1 14上海 CTX M 3广州 CTX M 3 5 9 13 14SHV 2a 5 11 12浙江 CTX M 3 9 14 22 24SHV 11 12四川 CTX M 3 中国ESBL的主要基因型 1994 2003间902株阴沟肠杆菌的总体敏感率 AmpC酶问题 大部分肠杆菌属细菌 弗劳地枸橼酸杆菌 摩根摩根菌 普鲁菲登菌和粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶AmpC酶能分解三代头孢菌素及单环酰胺类抗生素 不被 内酰胺酶抑制剂所抑制质粒介导的