建设项目安全设施三同时表格(竣工验收)_第1页
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编号： 安监验收备 号建设项目安全设施“三同时”竣工验收备案申报表建 设 单 位 项 目 名 称 项 目负责人 联 系 电 话 申 报 日 期 县安全生产监督管理局制 填 表 说 明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施竣工验收备案申报的必备材料之一，需在建设项目安全设施竣工或者试运行完成后按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案，并在正式备案后分送有关部门存档。建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）设立备案（安全生产条件和设施综合分析报告）时间及编号设计备案（安全设施设计及安全专篇审查报告）时间及编号投资总概算万元其中职业安全卫生设施万元实际总投资万元其中职业安全卫生设施万元安全预评价报告书编制单位职业安全卫生设施设计单位职业安全卫生设施施工单位职业安全卫生设施验收单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时安全设施简述（可另纸写明）：试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）：专家组验收意见：专家签名： 年 月 日专家组成员名单职 务姓 名单 位职 务职 称签 名组 长副组长组 员所在地人民政府或主管部门意见：经办人（签字）：（公 章）年 月 日安全生
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