肾性贫血的诊断和治疗

肾性贫血的诊治 贫血的定义肾性贫血的定义肾性贫血的检查肾性贫血的产生机制肾性贫血的流行病学肾性贫血的危害肾性贫血的治疗 EPO和铁剂的使用 贫血定义 WHO的贫血诊断标准 成人女性血红蛋白 Hb 120g L 成人男性血红蛋白 Hb 130g L 应考虑患者年龄 种族 居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响 肾性贫血 肾性贫血是指慢性肾脏病 CKD 中主要因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血 肾性贫血检查 所有慢性肾脏病患者 不论其分期和病因 都应该定期检查Hb 女性Hb 110g L 男性Hb 120g L时应实施贫血检查 贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施 肾性贫血检查 对于CKD患者 如未发现有其它贫血原因 且血清肌酐 176 8 mol L2mg dl 则贫血最可能的原因是EPO缺乏 但如后述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常 则需要进一步的评估 以除外其它贫血原因 见后 EPO抵抗原因 肾性贫血检查 起始检查应包括下列项目 红细胞计数 Hb水平 MCH MCV MCHC 白细胞计数 血小板计数 网织红细胞绝对数 血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度 TSAT 网织红细胞Hb量 CHr 等 有时需要做贫血的鉴别诊断影响贫血的因素分析治疗效果不佳的原因分析 CKD贫血的发生机制 贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加 CKD贫血的进展 人体各个器官均受到贫血的影响 Hb与死亡率 肾性贫血的治疗重组人促红细胞素的使用 促红细胞生成素 EPO 是一种糖蛋白激素 对于哺乳动物红细胞生成至关重要 正常情况下 90 以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细胞产生 其余不到10 由肝脏等肾外器官产生 EPO需要与促红细胞生成素受体 EPOR 结合起作用 慢性肾脏病时 肾脏产生促红细胞生成素的量减少而导致肾性贫血 rHuEPO在CKD患者治疗中的意义 rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值 目标值为Hb110 120g L 建议Hb不超过130g L 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到 并依据患者年龄 种族 性别 生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整 对血液透析患者 应在透析前采取标本检测Hb浓度 rHuEPO的临床应用 时机 无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者 若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g L 并除外铁缺乏等其它贫血病因 应开始实施rHuEPO治疗 静脉给药和皮下射同样有效 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节省治疗费用 皮下注射较静脉注射疼痛感增加 rHuEPO的临床应用 途径 对非透析的患者 推荐选择皮下注射 对血液透析的患者 可以选择静脉给药 也可选皮下注射 静脉给药可减少疼痛 增加患者依从性 而皮下给药可减少给药次数和剂量 节省费用 对腹膜透析患者 建议皮下注射 rHuEPO的临床应用 途径 皮下给药 100 120IU Kg W 静脉给药 120 150IU Kg W 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因 对于Hb 70g L的患者 应适当增加初始剂量 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者 可适当减少初始剂量 对于血压偏高 伴有严重心血管事件 糖尿病的患者 应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO rHuEPO的临床应用 初始剂量 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平 诱导治疗阶段应每2 4周检测一次Hb水平 维持治疗阶段应每1 2月检测一次Hb水平 rHuEPO的临床应用 剂量调整 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量 初始治疗Hb增长速度应控制在每月10 20g L范围内稳定提高 4个月达到Hb靶目标值 如每月Hb增长速度 10g L 除外其它贫血原因 应增加rHuEPO使用剂量25 如每月Hb增长速度 20g L 应减少rHuEPO使用剂量25 50 但不得停用 rHuEPO的临床应用 剂量调整 维持治疗阶段 rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2 3 若维持治疗期Hb浓度每月改变 10g L 应酌情增加或减少rHuEPO剂量25 rHuEPO的临床应用 剂量调整 在诱导治疗阶段 无论皮下给药还是静脉给药 均应依据患者贫血程度 合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格 每周1 3次给药 进入维持治疗期后 无论皮下注射还是静脉给药 均应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况 选择每周1 2次给药或每1 2周给药1次 rHuEPO的临床应用 给药频率 EPO抵抗 皮下注射rHuEPo达到300IU kg wk 总量20000IU wk 或静脉注射rHuEPO500IU kg wk 总量30000Iu 周 治疗4个月后 Hb仍不能达到或维持靶目标值 EPO抵抗的原因 最常见的原因 铁缺乏其他原因 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进症 纤维性骨炎 铝中毒 营养不良 透析不充分 ACEI ARB的使用 和免疫抑制剂等的使用 EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血 溶血 脾功能亢进 维生素缺乏 血红蛋白病 恶性肿瘤等等 当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况 分析潜在病因 及时针对病因进行治疗调整 EPO的不良反应 高血压及高血压脑病 30 50 的患者在应用rhu EPO治疗过程中 尤其是在治疗头3个月血红蛋白上升期 可见 甚至发生高血压危象 EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关 机制比较复杂 一般认为与血红蛋白升高及血液粘度 血管张力增加有关 也与内皮素释放增多 一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性增加有关 EPO的不良反应 血栓形成或栓塞 应用EPO治疗后 除由于红细胞增加导致血液粘度增加外 血小板计数也有明显增加 同时血小板的体积下降但成分保持不变 集聚功能得到改善 在EPO治疗早期 总蛋白S及游离蛋白S的活性明显降低 因此 在应用EPO时有发生血栓形成和栓塞的倾向 缺乏循证医学证据 EPO的不良反应 神经系统的不良反应 在应用rhu EPO过程中 神经系统方面的不良反应有头痛 暂时性肌痛 癫痫样发作 有文献报道发生率为6 25 450 但无足够循证医学证据支持 单纯性红细胞再生障碍性贫血 PRCA 患者通常在治疗 4周后贫血突然恶化 Hb下降0 5 1 0g dl wk 且白细胞和血小板正常 绝对网织红细胞计数 10000 ul 增加 rhu EPO剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制 形成输血依赖性 应分析其是否与铁 叶酸 维生素B12的缺乏 铝中毒 感染或炎症 失血或溶血等原因有关 若疑为PRCA时 应作红细胞生成素抗体试验 并立即停用EPO 免疫抑制剂治疗可能有效 肾性贫血的治疗铁剂的使用 铁代谢状况检测 目的 评价贫血程度 指导铁剂应用频率 1次 1 3月下列情况应该增加检测频率 开始ESA治疗 ESA治疗未能充分纠正贫血 近期出血 手术后 出院后 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应 铁剂治疗目标 ND CKD PD CKD患者 缺乏支持ND CKD PD CKD患者治疗目标的循证医学证据由于存在透析相关失血 HD CKD患者治疗目标不适用于ND PD CKD患者对于ND PD CKD患者 建议采用传统的铁剂治疗目标 血清铁蛋白 100ng ml TSAT 20 铁剂治疗目标 HD CKD患者 铁剂治疗目标 血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白 500ng ml 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低500ng ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白 500ng ml时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标 500ng ml的安全性资料大量资料表明 血清铁蛋白 500ng ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平 铁量缺少的计算 剂量计算 根据以下的公式 血红蛋白单位g l或mmol l 计算铁的总缺少量 对病人进行个体化给药 总剂量 mg铁 体重 kg 需达到的血红蛋白量 实际血红蛋白量 g L 0 24 体内储备铁量 mg 铁剂达标方案 方案一 每次透析时使用100 200mg 使治疗的总量达到1000mg 检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 必要时可重复一个疗程 方案二 每两周使用一支 全年仅需25支 1 3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 使透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内 方案三 可将总剂量1000mg 分一次或二次注射完成 检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 必要时可重复一个疗程 静脉铁剂量为22 65mg 周铁剂治疗维持方法 静脉铁剂治疗模式阶段性补铁每当铁代谢状况低于目标值时 给予静脉铁剂治疗持续维持治疗小剂量铁剂规律性持续治疗 维持铁代谢状况达标两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁蛋白水平所需 铁剂给药途径 对于HD CKD患者 最佳铁剂给药途径为静脉 ND CKD PD CKD患者 静脉或者口服铁剂均可 PD CKD 静脉铁剂VS 口服铁剂 Fe 静脉注射铁剂 口服铁剂 肌肉注射铁剂 铁剂的种类 蔗糖铁通常被认为是