疾病查房ppt课件

综合肾内科疾病查房 1 一般情况 耿爱梅 女 73岁 临安市青山湖 初中学历 于2013年12月10日收入我科 入院诊断 2013 12 101 复杂性尿路感染2 高血压病3级 极高危 2 简要病史患者 女 73岁 军人 因 反复尿频 尿急 尿痛3年 再发10余天 入院 患者3年前开始出现反复尿频 尿急 尿痛 伴尿道灼热感明显 无腰酸腰痛等情况 3年来 上诉症状反复发作 10余天前 上诉症状再发 患者发现血压升高10年 规则服用降压药物至今 最高血压为190 100mmhg 近1年来服用左旋氨氯地平1片 每日1次 目前血压控制良好 既往有高血压病史10年 无糖尿病史 心脏病史 肾病史 3 入院查体 T 36 7 P80次 分 R19次 分 BP146 82mmHg 神志清 精神软 言语利落 双眼球无震颤 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 颈软 浅表淋巴结未触及肿大 双肺听诊呼吸音清楚 未闻及罗音 听诊80次每分 律齐 无杂音 腹平软 肝脾肋下未及 无压痛及反跳痛 双下肢不肿 双侧病理反射阴性 闭目难立征阴性 入科前辅助检查 1 尿常规提示白细胞2 细菌1665 1 ul 4 社会及心理情况患者情绪稳定 有2子 家属对患者关心 参加杭州一卡通医疗保险 家庭经济一般 对治疗积极配合 5 入科后辅助检查 6 入科后的主要治疗1 卧床休息 低盐低脂饮食 测血压 患者考虑复杂性尿路感染 细菌以大肠杆菌为主的混合菌多见 拟予头孢美唑2g静滴每日2次 疗程10 14天注意常见的消化道及皮肤过敏反应 用药前尿培养药敏 随时根据培养结果调节用药 对症治疗 2完善各项相关检查如三大常规生化全套肿瘤甲状腺 3密切观察病情 及时处理 7 护理问题及护理措施 一 排尿障碍 尿频 尿急 尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关1 急性发作期应注意卧床休息 保持心情愉快 因过分紧张可加重尿频 指导病人从事一些感兴趣的活动 分散注意力 减轻焦虑 缓解尿路刺激征 2 在无禁忌症的情况下 应尽量多饮水 勤排尿 3 保持会阴部皮肤粘膜的清洁 4 指导病人进行膀胱区热敷或按摩 以缓解局部肌肉痉挛 减轻疼痛 5 遵医嘱给予抗菌药物和碳酸氢钠 注意观察药物的疗效及不良反应评估 患者尿频 尿急 尿痛明显好转 12 25 8 护理问题及护理措施 二有跌倒的的危险与体能虚弱 年纪大等有关1 做好入院宣教 对患者进行跌倒风险评估 并进行护理安全告知2根据情况加以保护 使用床栏 必要时专人陪护3保持地面干燥 地滑时要有警示牌 床头上挂防跌倒牌4卫生间使用防滑垫 走廊设有扶手5发生跌倒时及时报告医生评价 没有发生过跌倒情况 12 25 1 9 护理问题及护理措施 三 知识缺乏与学历低 年纪大有关告知病人高血压及尿路感染的疾病知识2 指导患者规范饮食 有些食物应禁食 如忌胀气之物 胀气之物包括牛奶 豆浆 蔗糖等 忌发物 发物 如猪头肉 鸡肉 蘑菇 带鱼 螃蟹 竹笋 桃子等 忌助长湿热之品 包括酒类 甜品和高脂肪食物 忌辛辣刺激之物 这些食物可使尿路刺激症状加重 排尿困难 忌酸性食物 酸性食物包括猪肉 牛肉 鸡肉 鸭 蛋类 鲤鱼 牡蛎 虾 以及面粉 大米 花生 大麦 啤酒等 尿的酸碱度对细菌的生长 药物的抗菌活力都有密切关系 忌食酸性食物的目的 是使尿液呈碱性环境 增强抗生素的作用能力 限食高糖食物 因糖类在体内也可提高酸度 故含糖量高的食物也需限制 评价 患者对疾病相关知识有些了解 12 25 10 护理问题及护理措施 四潜在并发症肾功能损害1 指导进食低盐低脂饮食2 减少活动 尽量卧床休息3定时检查肾功能情况评价 能够基本遵循 暂时没有发生肾功能损害的情况 12 25 11 困惑的问题 患者反复发作复杂性尿路感染的诱因 及防止复发的护理措施 12 二级护士评价补充解答 13 评价 1 一级护士收集病史较全面 2知识缺乏中护理措施不够全面 如饮食 要多饮水 每日饮水大于2000ml 勤排尿 指导患者接受正规治疗 遵医嘱使用药物 3潜在并发症 肾功能损害中护理措施不够全面 如避免使用肾毒性药物 14 补充 可补充几个护理问题1焦虑与病程长及疾病反复发作有关2舒适的改变或者疼痛3睡眠形态紊乱 15 解答困惑 易感因素 1 尿路梗阻 各种原因引起的尿路梗阻 如肾及输尿管结石 尿道狭窄 泌尿道肿瘤 前列腺肥大等均可引起尿液潴留 使细菌容易繁殖而产生感染 妊娠子宫压迫输尿管 肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病 2 泌尿系统畸形或功能异常 如肾发育不全 多囊肾 海绵肾 蹄铁肾 双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等 均易使局部组织对细菌抵抗力降低 膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂 因而增加了患病机会 神经元性膀胱的排尿功能失常 导致尿潴留和细菌感染 16 3 尿道插管及器械检查 导尿 膀胱镜检查 泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤 把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染 据统计 一次导尿后持续性菌尿的发生率为1 2 留置导尿4天以上 则持续性菌尿发生率为90 以上 并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险 4 女性尿路解剖生理特点 女性尿道长度仅3 5cm 直而宽 尿道括约肌弱 细菌易沿尿道口上升至膀胱 同时尿道口与肛门接近 为细菌侵入尿道提供条件 尿道周围的局部刺激 月经期外阴部易受细菌污染 阴道炎 宫颈炎等妇科疾患 妊娠期 产后及性生活时的性激素变化 均可引起阴道 尿道黏膜改变而利于致病菌入侵 故成年女性尿路感染的发生率高于男性8 10倍 5 机体抵抗力减弱 全身疾病如糖尿病 高血压 慢性肾脏疾病 慢性腹泻 长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降 尿路感染的发生率明显增高 17 防止复发的护理措施 1保持规律生活 避免劳累 坚持体育运动 增加机体免疫力 2 多饮水 每天入量最好在2000ml以上 每2 3小时排尿一次 及时排尿 排尿时 尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉 有天然的清洁作用 性生活后马上排尿 性交后马上去洗手间 即使细菌已经进入膀胱 也可以通过排尿将它排出体外 3 避免污染 引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌 注意个人卫生 尤其是会阴部和肛周皮肤的清洁 特别是月经期 妊娠期和产褥期 教会病人正确清洁外阴部的办法 尽量避免尿路器械的使用 18 防止复发的护理措施 4 补充维生素C 维生素C能提高尿液的酸度 使各种诱发尿道感染的细菌不易生存 所以 多喝橙汁 柠檬酸 猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益 5绝经女性患者做好尿路感染的预防 阴道局部应用雌激素软膏可以恢复阴道局部环境 可减少尿路感染的复发机会 6 向医生咨询 如果出现了尿路感染的症状 尽快向医生求教 如果经常性的发生感染 像一年4 5次 那么千万不要忽视 有必要求助医生 制定一个预防或治疗计划 与医生一道查明是什么原因引起反复感染 并配合医生进行治疗 19 讨论 王小玲 第三条护理诊断知识缺乏护理诊断太多 没有针对性 应单独写一条如高血压的疾病知识 第四条护理诊断的评价不准确 应写暂时没有发现并发症 吴海霞 第一条护理诊断的措施再补充一条 应定时复查尿常规 尿常规应阴性三次以上才可以停止服用药物 林锦霞 第二条护理诊断跌倒危险应放在后面厉克勤 再补充一条护理诊断 焦虑 20 相关知识的学习 21 尿路感染 尿路感染是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急 慢性炎症 根据感染发生的部位 可分为上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染主要是肾盂肾炎 下尿路感染主要是膀胱炎 复杂性尿路感染的定义 伴有尿路梗阻 尿流不畅 结石 尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上的异常 或在慢性肾脏实质性疾病基础上发生的尿路感染 22 病因 病因 主要为细菌感染所致 致病菌以革兰阴性杆菌为主 其中以大肠杆菌最常见 其次为副大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌等 偶见厌氧菌 真菌 病毒和原虫感染 23 感染途径 1 上行感染 为最常见的感染途径 2 血行感染 较少见 3 淋巴管感染 更为少见 24 易感因素 1 女性 女性因尿道短而直 尿道口离肛门近而易被细菌污染 尤其在经期 妊娠期 绝经期和性生活后较易发生感染 2 尿流不畅或尿液反流 尿流不畅是尿路感染最重要的易感因素 最常见于尿路结石 膀胱癌 前列腺增生等各种原因所致的尿路梗阻 3 使用尿道插入性器械 4 机体抵抗力低下 5 尿道口周围或盆腔炎症 25 临床表现 1 膀胱炎 主要表现为尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 伴耻骨上不适 常有白细胞尿 30 有血尿 偶有肉眼血尿 2 急性肾盂肾炎 全身表现 寒战 高热 头痛 全身酸痛 无力 食欲减退 泌尿系统表现 常有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 多伴有腰痛或肾区不适 肋脊角压痛和 或 叩击痛 可有脓尿和血尿 并发症 肾乳头坏死 表现为高热 剧烈腰痛和血尿 可有坏死组织脱落随尿排出 发生肾绞痛 肾周脓肿 除原有肾盂肾炎症状加重外 常出现明显单侧腰痛 向健侧弯腰时疼痛加剧 26 临床表现 3 无症状性菌尿 即有真性菌尿但无尿路感染的症状 多见于老年人和孕妇 如不治疗 约20 无症状性菌尿可发生急性肾盂肾炎 27 疾病治疗 治疗要点 1 急性膀胱炎 一般采用单剂量或短程疗法的抗菌药物治疗 2 急性肾盂肾炎 应用抗菌药物治疗 疗程通常为10 14天 或用药至症状完全消失 尿检阴性后再继续用药3 5天 同时口服碳酸氢钠碱化尿液 治疗配合 按时 按量 按疗程服药 勿随意停药 疗效评价 1 见效 治疗后复查菌尿转阴 2 治愈 完成抗菌药物疗程后 菌尿转阴 予停用抗菌药物1周和1个月分别复查一次 如无菌尿 则可认为尿路感染已治愈 3 治疗失败 治疗后持续菌尿或复发 28 尿路刺激征的护理 1 休息 急性发作期应卧床休息 宜取屈曲位 尽量勿站立或坐直 保持心情愉快 2 增加水分摄入 在无禁忌症的情形下 应尽量多饮水 勤排尿 以达到不断冲洗尿路 减少细菌在尿路停留的目的 尿路感染者每天摄水量不应低于2000ml 保证每天尿量在1500ml以上 3 保持皮肤黏膜的清洁 加强个人卫生 增加会阴清洗次数 减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会 女病人月经期间尤需注意会阴部的清洁 4 缓解疼痛 指导病人进行膀胱区热敷或按摩 以缓解局部肌肉痉挛 减轻疼痛 5 用药护理 遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠 注意观察药物的疗效及不良反应 碳酸氢钠可碱化尿液 减轻尿路刺激征 此外 尿路刺激征明显者可遵医嘱予以阿托品 普鲁苯辛等抗胆碱能药物 29 三级护士介绍新进展 提问 30 复杂性尿路感染的预防 一 一 养成良好的卫生习惯 睡前 便后应用温水清洗下身 清洗顺序应先洗外生殖器 后洗肛门 避免交叉感染 有条件者可用千分之一至二的高锰酸钾温水清洗 则效果更佳 已婚夫妇双方均应养成每晚清洗的习惯 毛巾 水盆 脚布应分开 洗脚与洗外阴的脚布也应分开 要适当控制性生活 因为频繁或不洁的性生活会导致尿路感染 有条件者 房事前男女双方都应先洗澡 或者用温水清洗下身 房事后女方应排空膀胱 可起到冲洗尿道 减少感染的作用 31 复杂性尿路感染的预防 二 二 外出旅游 乘车 开会等时间较长者 应先解小便 不可憋尿 要勤排尿 过度憋尿会造成尿液浓缩而刺激膀胱粘膜 导致发病 要养成多喝开水的习惯 每天喝水量应在1500至2000毫升 多喝水能增强利尿作用和肾脏的免疫功能 起到冲洗尿道的作用 有利于细菌和毒素的排出 多食新鲜水果和果汁饮料 使尿液处于偏碱状态 使细菌不易生长繁殖 尽量避免导尿或尿路器械检查 32 复杂性尿路感染的预防 三 三 急性期一般在1周内应卧床休息 症状控制后可在室内活动 第二周可逐渐过渡到半休 全日制工作 平时要注意劳逸结合 过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性 33 复杂性尿路感染的预防 四 四 饮食宜清淡 多食富含水分的新鲜蔬菜 瓜果等 如西瓜 冬瓜 黄瓜 鲜藕 梨 赤小豆等 禁食葱 韭菜 蒜 胡椒 生姜等辛辣刺激性食物 减少对尿路的刺激 戒烟禁酒 忌食温性食物 如羊肉 狗肉 兔肉及肥甘油腻之品 34 复杂性尿路感染治疗护理 35 1 规律用药 许多患者在用药1 2天后症状即可缓解 3 5天症状可基本消失 此时很多患者常自行停药或随意减量 这是造成病情反复的原因之一 因此 病情缓解 尿常规正常后应继续用药 每周复查一次尿常规 连续两次复查尿常规都在正常范围时 方可停药 本病药物治疗最忌吃吃停停 这样会造成病情反复和菌群的紊乱 影响疗效 护理 一 36 2 多饮水 尿路感染患者每天饮水量要达1500毫升以上 大量饮水可使尿量增多 冲刷尿路 促进废物排泄 3 注意休息 治疗期间要注意卧床休息 这是重要环节 中医有 卧则血归肝肾 的理论 强调的就是人在卧床时可增加肝肾的血液循环 促进病变的修复过程 增强机体的抵抗力 护理 二 37 4 调畅情志 由于尿路感染的发生与抵抗力下降和精神紧张有密切关系 所以平时应注意保持精神愉快 避免过度疲劳和长期精神紧张 这是预防反复发作的基本条件 5 清淡饮食 患者应注意清淡饮食 少吃油腻及刺激性强的食物 如辣椒 生姜 葱 蒜及咖啡等 不要饮酒 尤其是烈性酒 护理 三 38 6 局部清洁 保持会阴部清洁 女性在排尿或排便后应从前到后擦拭会阴部 避免把胃肠道细菌引人尿道 每天应至少清洗一次会阴部 但应注意的是清洗时避免在会阴区用刺激性肥皂 泡沫剂 粉沫