第十四章 小儿结核病.doc

第十四章 小 儿 结 核 病考纲要点一、小儿结核病总论1了解小儿结核病的发病特点2熟悉结核病的诊断方法，掌握结核菌素试验的临床意义3熟悉结核病的预防 4熟悉结核病的治疗5了解小儿结核病活动性的判断方法二、原发型肺结核1掌握原发型肺结核的临床表现2熟悉原发型肺结核的诊断与鉴别诊断3熟悉原发型肺结核的治疗三、结核性脑膜炎1掌握结核性脑膜炎的临床表现2掌握结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断3掌握结核性脑膜炎的治疗要点精解一、小儿结核病总论（一）结核病的发病特点 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。结核杆菌是一种细胞内寄生菌，结核病的免疫主要是细胞免疫。结核病目前仍是我国乃至全世界最重要的慢性传染病之一，其患病率和死亡率仍较高。（二）结核病的诊断与结核菌素试验1病史：结核中毒症状；结核接触史；卡介苗接种史；发病前有无急性传染病史（尤其是麻疹、百日咳等）；既往有无结核过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。2结核菌素试验：常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）作结核菌素试验。第一次试验液为0.1ml含1单位PPD（0.00002mg），第二次试验液为0.1ml含5单位PPD（0.0001mg），必要时可做最大强度PPD 250单位（0.005mg），如仍为阴性，一般可除外结核感染。结核菌素试验反应强度的判断：在注射PPD后4872小时测量局部硬结的直径，取纵横两者的平均直径来判断其反应强度。硬结平均直径5mm 为阴性反应，即()硬结平均直径59mm 为阳性反应，即()硬结平均直径1019mm 为中度阳性反应，即()硬结平均直径20mm 为强阳性反应，即()除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等 为极强阳性反应，即()。结核菌素反应在下列情况可以减弱或暂时消失（假阴性反应）：急性传染病如麻疹、百日咳、猩红热及肝炎12个月内；体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；严重结核病如粟粒型肺结核、干酪性肺炎和结核性脑膜炎；应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病。 接种卡介苗后阳性反应与自然感染者的主要区别点3临床表现：主要症状为结核中毒症状，如长期低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等，肺部体征多不明显，如病情严重可出现高热以及相应器官受累表现，如咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状，头痛、惊厥、神志障碍等神经系统表现等。4.实验室检查：结核菌检查：痰、晨起空腹胃液、支气管洗涤液、脑脊液、浆膜腔液、尿液等直接涂片检查或进行结核杆菌培养找到结核菌是重要的确诊手段，但阴性不能除外诊断。淋巴结穿刺液细胞学检查或淋巴结活检：有助于不典型结核病的诊断。抗结核抗体检测：可检测血清、脑脊液、浆膜腔液等体液中的抗结核抗体。血沉：增快时提示有活动性病变，但须注意有明显症状者有时亦可正常。其他：基因诊断及分子生物学诊断。5.X线检查 可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。CT检查，可准确而全面反应结核病的病理变化。6.纤维支气管镜检查：不仅可以直接观察支气管病变的形态、部位和范围，而且可行组织学病理检查和结核菌培养，有助于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。（三）结核病的预防 1控制传染源：隔离开放性结核患者。 2普及卡介苗接种：生后3天内的新生儿初次接种。凡结核菌素试验阴性的小儿均应接种。接种后每隔56年应复种一次，直至18岁。 3预防性化疗指征：与开放性结核患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。需长期应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。（四）结核病的治疗 1一般治疗：加强营养，选用富含蛋白质和维生素的食物，适当休息。保持室内最佳温湿度，空气流通。避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。保护患儿不患麻疹、百日咳等传染病。 2抗结核药物治疗 治疗原则：早期治疗，适宜剂量，联合用药，规律用药，坚持全程，分段治疗，按类治疗。 常用抗结核药物的分类与使用 ：异烟肼（INH或H）：为全杀菌药、一线抗结核药。剂量1015mg/kgd，最大量不超过300mg/d，联合用药时剂量宜减小。全日量清晨空腹顿服。可同时服用维生素B61030mg/d，以预防末稍神经炎。注意其肝毒性。异烟肼通透性强，能渗透到各种组织和体液中，特别是易透过血脑屏障。利福平（RFP或R）：为全杀菌药、一线抗结核药。剂量1015mg/kgd，最大剂量不超过450mg/d，联合用药时剂量宜减小。全日量清晨或睡前空腹顿服。注意其肝毒性和神经系统毒性。利福平不可单独应用，以避免产生耐药。吡嗪酰胺（PZA或Z）：为半杀菌药、一线抗结核药，能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌和干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。剂量2030mg/kgd，分次口服。亦有肝毒性和肾毒性。链霉素（SM或S）：为半杀菌药，能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，不能通过血脑屏障。剂量2030mg/kgd（0.75g/d，肌注。用于重症结核病的联合用药和耐药结核菌的治疗。有第对颅神经和肾脏的毒性。乙胺丁醇（EMB或E）：为抑菌药。剂量1525mg/kgd，68周后改为15mg/kgd，分次口服。可致视神经炎及红绿盲视，5岁以下小儿禁用。结核性脑膜炎时可通过血脑屏障，联合用药可延缓耐药性的产生。常用化疗方案及选择：短程化疗为WHO推荐的结核病治疗方案。除预防性化疗外，短程化疗方案均分为两阶段：强化治疗阶段：一般36个月；巩固治疗阶段：一般39个月。适用范围及具体用法见表141。表14-1各型结核治疗方案结核类型 短程化疗方案 结核感染 H 6个月(6H)或9个月(9H)或RZ2个月肺结核 HR6个月(6HR)或9个月(9HR)，严重时加用S2个月或Z3个月,即2SHR/4HR或3HRZ/3HR粟粒型肺结核和肺外结核（结核性 HRSZ 912个月(S3个月、Z36个月、R6脑膜炎、腹腔结核、骨结核等) 9个月、H912个月)* , 即3SHRZ/3HRZ/36HR *怀疑对H耐药时可加用E36个月。（五）判断小儿结核病具有活动性的参考指标： 结核菌素试验20mm；3岁，尤其是1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；有发热及其他结核中毒症状者；排出物中找到结核菌；胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变者；血沉加快而无其它原因解释者；纤支镜检有明显支气管结核病变者。二、原发型肺结核 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，分为原发综合征和支气管淋巴结结核，二者是同一疾病发展过程中的两种表现。原发综合征系原发型肺结核的一类，由肺原发病灶，局部淋巴结病变和两者相边的淋巴管炎组成。支气管淋巴结结核系原发型肺结核的一类，以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或波纵膈影掩盖，X线片无法查出或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结。（一）原发型肺结核的临床表现 1. 症状： 轻者症状可不明显或无症状，仅在体检作肺部X线摄片时发现。 一般患儿多缓慢起病，常有低热、疲乏、食欲不振、消瘦、盗汗、睡眠不安、学习成绩下降等症状。 重者呈急性起病，多见于婴幼儿。常为突起高热，持续23周后转为低热，咳嗽等，同时伴有明显结核中毒症状。当胸腔内淋巴结高度肿大时可产生压迫症状。压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；若压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣，有时产生肺气肿，完全阻塞则导致局限性肺不张。 2. 体征：全身浅表淋巴结有不同程度的肿大。肺部常无明显体征，与肺内病变不一致。重症者因肺原发灶较大或伴肺段性病变时，叩诊呈浊音，听诊有呼吸音减低或管状呼吸音，或有少量干湿罗音。婴幼儿可伴轻到中度肝脾肿大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、和/或多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。（二）原发型肺结核的诊断与鉴别诊断 结合病史、临床表现和有关检查进行综合分析（参见总论）。X线检查和/或胸部CT检查有重要意义。1. 原发综合征：肺内原发灶大小不一，70%在胸膜下，25%可见两个或以上。典型的X线表现为由原发病灶、局部支气管淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成的哑铃状“双极影”；原发灶大时可占一肺段甚至一肺叶，呈大片阴影，与肿大淋巴结阴影重叠。2. 支气管淋巴结结核：可分三种类型：炎症型：肺门区可见单个或多个密度增深、边缘模糊阴影。结节型：表现为肺门区域圆形或椭圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野。微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床及结核菌素试验等综合分析。 （三）原发型肺结核的治疗参见总论（表14-1）。 1无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法。 2活动性原发型肺结核：宜采用短程疗法。三、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎，是小儿结核病中最严重的类型之一，多伴有急性粟粒型肺结核。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。以4月6岁小儿多见。（一）结核性脑膜炎的临床表现1. 起病一般缓慢，婴幼儿偶有骤起，以惊厥为首发症状者。 2根据临床特征和病程，典型病例大致可分为3期： 早期（前驱期）：病程约12周。主要表现为性格及精神状态改变。如懒动、少言、精神呆滞、激惹好哭、睡眠不安等。同时伴有低热，消瘦，纳差，便秘，无原因呕吐、头痛。中期（脑膜刺激期）：约12周。有颅高压表现，颅神经障碍，部分有脑炎表现。脑膜刺激征：颈项强直，克氏征、布氏征阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，婴幼儿则常表现前囟隆起紧张。颅内压增高：表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫，惊厥，可伴有脑积水征。颅神经和脑实质损害：最常见的颅神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏。烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。 晚期（昏迷期）：约13周。上述症状进一步加重。病儿由意识模糊、半昏迷而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝。常伴有代谢性酸中毒、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。3. 不典型结脑临床特点： 婴幼儿起病急，进展快，病程短，诊断结脑时病程仅25天。婴儿可无前驱期症状，有时仅以惊厥为首发症状和主诉，突起高热、前囟隆起，而脑膜刺激征不明显，脑脊液变化轻微。前驱期长，有时长达40天至5个月者。脑实质受损可表现为舞蹈样多动症或精神障碍。早期脑血管损害者可表现为肢体突然偏瘫起病。合并结核瘤者类似颅内肿瘤表现。颅外结核病变极端严重时可掩盖脑膜炎症状。在抗结核治疗中发生脑膜炎，常表现为顿挫型。（二）结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断 1病史 2临床表现 3脑脊液检查：常规检查：压力增高，典型外观为毛玻璃状，亦可呈无色透明，偶呈血性或淡黄色。细胞总数为50106500106/L（50500/mm3），偶有超过1000106/L者；分类开始可有中性粒细胞，大多数以淋巴细胞为主，球蛋白试验阳性，蛋白定量增高，多在4005000mg/L。糖多低于2.2mmol/L，但很少低于1.1 mmol/L。氯化物含量亦降低。脑脊液510ml静置1224小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成,取膜培养或涂片检查，结核菌检出率较高。脑脊液免疫球蛋白测定 本病患者IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为显著；化脓性脑膜炎IgG增高，而IgM明显增高；病毒性脑膜炎则仅IgG轻度升高，故此测定对三者的鉴别有一定价值。脑脊液结核抗体阳性；聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液中结核菌体DNA，灵敏度高，特异性强。其它：结核菌培养是诊断结核的可靠依据。行抗原、抗体测定及生化指标测定可协助诊断。 4胸部X线检查：约20%50结脑病儿的胸片无异常。5脑部CT可MRI扫描，其特异性改变包括。脑膜炎症征象：可见脑底池密度增高、模糊、钙化与闭塞，增强后呈铸型强化。脑积水、脑室扩大。结核瘤。结核瘤在某些地区脑肿瘤中占40%，结核菌素试验常阳性，但胸片多正常。脑梗塞灶或脑软化。基底节区多见。6. 结核菌素试验：为阳性或强阳性。约50%为假阴性。7其他：眼底检查部分患儿的脉络膜上可见结核结节。皮肤粟粒疹穿刺涂片可找到结核杆菌。8鉴别诊断本病应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、脑肿瘤等鉴别。 化脓性脑膜炎：脑脊液检查结果是重要的鉴别点，涂片或培养可找到致病菌。 隐球菌脑膜炎：起病比结脑更缓慢，常表现剧烈头痛、颅内压异常增高与其他表现不平行。症状有时自行缓解。脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，或在沙氏培养基上有隐球菌生长即可确诊。病毒性脑膜炎 发病较急，脑脊液无色透明，糖和氯化物均正常，脑脊液病毒分离及免疫球蛋白测定，结核菌素试验阴性等均有助于诊断。（三）结核性脑膜炎的治疗 1一般治疗：卧床休息，给予易消化营养丰富的食物，昏迷者应鼻饲。注意眼、口、鼻及皮肤的清洁，定期变换体位，预防坠积性肺炎和褥疮。 2抗结核治疗：参见总论（表141）。采用四种药物联合应用。 强化治疗阶段，疗程34个月。INH 1525mg/kg，在开始治疗12周内，将INH全日量的一半加入静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。余药及剂量见总论。巩固治疗阶段：总疗程不少于12个月。3糖皮质激素：在足量抗结核药物应用的同时，适当加用激素能减轻中毒症状，抑制炎症渗出降低颅内压，减少粘连，防止脑积水生。早期使用效果好。对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。一般使用泼尼松12mg/kgd（30mg/d），1个月后若病情好转逐渐减量，疗程23个月。急性期还可用地塞米松0.250.5mg/kgd。重症急性期或呕吐不能保证口服用药时，可用氢化考的松510mg/kgd静脉滴注2周，病情好转后改用泼尼松口服。4降低颅内压脱水治疗： 20甘露醇：12g/kg次，于2030分钟内静滴或静推，每日24次，可连续应用数日。利尿：醋氮酰胺：2040mg/kgd（0.75g/d，分23次口服，或间断服用（服4日停3日），可服用13个月或以上。适用于慢性脑积水或急性脑积水进展不快者。呋塞米（速尿）：12mg/kg次，静滴或静推，每日23次。侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水、脑水肿，用激素及甘露醇后疗效不显著者，或脑疝即将形成及刚刚形成时，可起到挽救生命的作用。一般每日30150ml，引流时间为12周。腰穿减压，鞘内注药：适应于颅内压较高，激素及甘露醇效果不好，而未作侧脑室引流者，可试用鞘内注药；晚期病儿或炎症控制不好以致颅内压难于控制者；肝功能不良，口服INH被迫减量或停用者；脑脊液蛋白量在3.0g/L以上的患儿。适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。同时给予INH和地塞米松鞘内注射，3岁以上每次注入INH 50mg及地塞米松2mg；3岁以下剂量减半。开始时为每日1次，1周后根据病情改为隔日1次、1周2次及1周1次，1020次为1个疗程。脑外科分流手术治疗：若为梗阻性脑积水，经侧脑室引流等治疗难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅内高压的问题，可考虑脑外科手术，作侧脑室小脑延髓池分流术。 5.对症治疗 抗惊厥：给镇静剂，如苯巴比妥钠肌注或水合氯醛保留灌肠，或安定静注或肌注等。合并周围神经炎或肢体震颤、精神过度兴奋、多动者，给予安定、维生素B6、B1、安坦等。有脑血管及微循环障碍时，可用血管扩张药物。纠正水电解质的碱平衡。强化试题 （一）A1型题 1关于结核菌素试验，以下哪项错误：【 】A.于前臂掌侧中、下1/3交界处皮内注射B.一般注射含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml C.注射后48-72h判断结果 D.以局部红晕直径判断结果E.结果阴性不能排除结核病 2结核菌素试验，假阴性常见于下列情况，除外：【 】A.接种卡介苗4周内 B.重度营养不良 C.重症结核病D.急性传染病 E.使用激素后3结核菌素试验假阴性可见于：【 】A.患支气管肺炎时 B.患麻疹后3个月时 C.接种卡介苗8周后D患粟粒性肺结核时 E.未接种卡介苗4一岁以内小孩未接种过卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应多表示：【 】 A近4周内初次感染结核 B对结核有免疫力 C体内有陈旧性结核病灶 D体内有活动性结核病灶E不会再感染结核 51岁小儿，PPD试验第3天，注射局部见硬结直径为20mm以上，判断标准为：【 】A.（-） B.（+） C.（+） D.（+） E.（+）6能引起听力损害的抗结核药物是：【 】A.异烟肼 B.利福平 C.链霉素 D.吡嗪酰胺 E.以上都不是7下列哪项不是预防小儿结核病的措施：【 】A.普及卡介苗接种 B.积极预防小儿急性传染病C.与开放性肺结核病人密切接触者应预防服药D.隔离和积极治疗开放性结核患者E.先天性免疫功能低下患者应反复接种卡介苗8小儿时期常见的结核病中应除外：【 】 A原发综合征 B. 支气管淋巴结结核 C. 结核性脑膜炎 D粟粒性肺结核 E. 侵润型肺结核 9小儿时期患结核病以哪种最为常见：【 】A.结核性脑膜炎 B.粟粒性肺结核 C.原发型肺结核D.干酪样肺炎 E.支气管内膜结核10下列哪项不是原发型肺结核的特点：【 】A.是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染B.病灶局部反应轻微，以渗出性病变为主C.原发灶及淋巴结不发生干酪坏死D.原发病灶的愈合主要为钙化E.可产生血行播散 11小儿结核性脑膜炎最主要感染途径是：【 】A.血行播散B.淋巴组织播散C.呼吸道感染D.肠道感染E.局部结核灶直接蔓延 12下列哪项不是结核性脑膜炎脑脊液的特点：【 】A.脑脊液外观呈毛玻璃状，静置24小时有薄膜形成B.脑脊液中细胞数增多，一般1000106/L,分类以中性粒细胞为主。C.脑脊液中糖和氯化物通常同时降低D.脑脊液中可查到结核杆菌E.脑脊液中蛋白含量增高13早期结核性脑膜炎的主要临床特点是：【 】A急性发热伴头痛 B结核中毒症状C性格与精神状态改变 D嗜睡、双眼凝视E感觉过敏14结核性脑膜炎最可靠的诊断依据是：【 】A头痛呕吐B抽搐昏迷 CPPD试验阳性 D性格改变 E以上都不是 A2型题151岁半小儿，出生时曾接种卡介苗，1岁时行PPD试验结果为5mm ,3天前再次行PPD试验结果为15mm。提示下列哪种可能性最大：【 】 A.卡介苗接种后反应B.假阳性反应C.新近有结核感染D.曾经有结核感染E.有非典型分支杆菌感染165岁男孩，干咳2周伴高热3天就诊，既往有低热、盗汗史。查体：双眼疱疹性结膜炎，颈部可扪及成串的淋巴结，双肺呼吸音粗，少许干罗音。PPD试验结果为硬结直径20mm。最可能的诊断是：【 】A. 急性尚呼吸道感染B. 急性支气管炎C. 急性支气管肺炎D. 急性支气管炎并结膜炎E. 原发性肺结核178岁男孩，患原发性肾病综合征，服用泼尼松后出现低热、盗汗、咳嗽、乏力、纳差等不适，行PPD（），胸片显示右肺门增大。应首先考虑肾病综合征合并：【 】 A.支气管炎B.肺结核C.败血症D.药物性肝炎E.风湿热185岁男孩，患原发性免疫缺陷病，有结核接触史。近1月来出现咳嗽、盗汗、低热，但PPD试验（）。下列哪种情况最有可能：【 】 A. 结核菌素（PPD）试剂失效B. PPD试验方法不准确C. 尚未感染结核D. 已感染结核，但尚未产生免疫反应E. 已感染结核，但因机体免疫缺陷而出现假阴性反应191岁女孩，以前未接种过卡介苗，其父患活动性肺结核，并时有咯血。目前小儿与父母生活在一起，但无任何症状。小儿胸片（），PPD试验（）。宜对小儿采取哪种措施：【 】 A.隔离父亲，小儿继续观察，暂不作任何处理B.小儿立即接种卡介苗C.隔离父亲，小儿口服利福平，疗程1年D.隔离父亲，小儿口服异烟肼，疗程69月E.隔离父亲，小儿口服利福平异烟肼，疗程1年A3型题问题20222岁小儿，患麻疹后出现轻咳、纳差、消瘦4周，双肺无罗音，胸部透视见右肺门增大。PPD试验（）。20本例哪种诊断可能性最大：【 】A.上呼吸道感染 B.支气管炎C.麻疹后迁延性肺炎 D.原发型肺结核 E.百日咳21下列何种检查对诊断最有帮助：【 】A.血沉 B.血培养 C.