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煤矿安全管理中常见的组织错误及防控途径摘 要: 组织错误研究是人误研究的新方向,它是引发事故的根本原因。本文在总结组织错误理论研究现状的基础上,对组织错误理论的定义进行重新梳理,分析了煤矿安全管理中的组织行为,揭示了我国煤矿安全管理中常见的组织错误问题及其危害,提出防控途径和措施,为有效地预防和减少因组织错误而导致的煤矿事故,加强煤矿的组织安全管理提供理论支撑。文中指出了不健全的制度、不规范的培训、不系统的管理、不合理的奖惩等是煤矿存在的主要组织错误,并分别提出了相应的预防措施,从深层次着手,多角度进行管理,力争解决这些问题。本文为研究下一步煤矿安全管理中各种组织错误的发生演化路径及其规律,揭示我国现阶段煤矿安全管理中组织错误发展的规律提供了理论基础。关键词: 组织错误;煤矿安全;管理行为;防控途径1组织错误是导致我国煤矿重大事故频发的重要原因虽然Bird很早就引入了管理错误的概念,并且认为它是引发事故的根本原因1,但直到1990年,英国曼彻斯特大学心理学家Reason提出了潜在错误(latent failures)概念23,该问题才引起各国学者的广泛关注。Reason认为,这种潜在错误是造成有些事故频发的主要原因之一。他将组织错误看作是系统中不易察觉的、危险最大的“潜在错误”,并通过建立复杂系统事故因果模型来研究揭示组织错误的致因机制。之后越来越多的西方学者对核电、航天、化工、石油等行业中存在的组织错误问题进行了研究和探讨,建立了一些从组织错误到事故的事故致因理论模型,较深入地分析揭示了组织错误的形成机制和作用机制。这些研究都一致认为组织错误是影响系统安全最大的潜在威胁,对组织错误的研究能够为事故预防和控制工作提供有力的理论支持和决策参考47。近年来,我国煤矿重大事故频繁发生。调查研究发现,几乎每一次重大事故都与煤矿组织错误有关。本文将组织中所有对实现组织目标有危害作用的行为规范、规章制度和管理行为都归属于组织错误的范畴。例如,煤矿中普遍存在着大量得不到纠正错误的组织文化因素,许多煤矿的管理制度和规则并不十分合理,管理者的行为也并不恰当等。这些组织错误都是影响员工做出不安全行为选择的重要因素,并且通过员工行为,长期地作用于煤矿生产过程,是导致煤矿事故频繁发生的深层次、潜在原因。如何从组织错误的角度研究揭示煤矿事故的形成机制,需要采取哪些有针对性的防范措施,这些问题对于预防和减少煤矿事故的发生无疑具有十分重要的意义。本文系统地分析出我国煤矿安全管理中常见的组织错误及其危害,指出相应的防控途径或措施,从而为煤矿的安全管理工作提供决策参考的依据。2煤矿安全管理中的常见组织错误及其危害根据国内外研究的现状以及组织错误的定义,结合我国煤矿安全管理中的实际情况,我们可以将煤矿安全管理中可能出现的组织错误形式归纳为不健全的制度、不规范的培训、不系统的管理、不合理的奖惩、不恰当的行为。这些组织错误是通过个体的学习和感知直接作用于组织内部成员的行为选择,也是导致员工选择不安全行为和管理者选择不尽职行为的重要影响因素。21.1不健全的制度煤炭企业的安全管理制度是指导企业一切安全活动的基本依据,是规范员工进行安全、高效生产必不可少的管理手段。根据以往研究表明,对员工施加的制度规范越多,企业中群体成员的行为就越一致,就越容易预测,人因事故产生的概率也就越小8。但是不健全的安全制度可能会对组织成员的行为进行错误导向,根本起不到行为规范的作用。主要表现为:管理制度内容不完整、不全面,管理制度内容模糊不清、表述不明确,管理制度要求与煤矿实际工作脱节,不同的管理制度之间缺少相互配合和促进机制,管理制度内容不合理缺乏操作性。制度不健全的影响不能马上显现,只有随着时间的变化或者特定事件的发生,才能暴露出来。如果不重视制度的制定、完善和更新工作,将导致制度与实践严重脱节,失去约束性、标准性和有效性,达不到规范行为的目的,势必会误导员工或管理者的行为选择,做出更多的不安全或不尽职行为,进而引发人因事故。2.2不规范的培训安全教育培训不但可以增强煤矿员工的安全知识,培养其组织忠诚度,而且可以提高员工的综合素质和工作能力,进而提高其决策行为的科学性和行为的可靠性等9。然而不规范的培训会导致企业浪费人力、物力和财力,满足不了实际生产需要。其主要表现有:不重视教育培训工作、培训方式不合理、培训需求分析无针对性、未制定培训方案或培训方案不合理、培训对象不正确、培训内容不适当、培训目的不明确、培训考核机制不合理等。如果煤矿企业不重视对员工的安全教育与培训,或者培训形式、目的、要求不符合煤矿实际需要,会造成管理层管理水平和员工素质低下,知识陈旧,观念落后,不安全行为数量的增多,从而增加事故发生的可能性。2.3不系统的管理安全生产作为一个系统工程,只有保证这一系统的每一环节、每一个要素达到本质安全,才能保证整个系统的安全生产。煤炭企业管理人员从系统的观点来考察和管理企业,有助于提高企业的整体效率,更有利于在企业各部门的需要和企业整体的需要之间保持适当的平衡。然而,煤炭企业存在管理不系统的问题,其主要表现有:企业管理人员只注重与自己有关的专门领域特殊职能忽视企业的总目标;企业管理人员管理方法错误;有些企业管理人员工作重点不明确;有些企业在解决重大问题上由最高领导一人凭借经验做决策,没有征求大多数人的意见,在工作中就无法调动下级的主动性、积极性。这些不系统的管理,使得企业缺乏整体性的管理,主要问题和次要问题无法区分,导致安全管理混乱,管理失去原来的效用,也不能从根本上解决煤矿安全管理中存在的问题。2.4不合理的奖惩奖惩是管理者最常使用的影响员工行为的手段,奖惩能够引起员工工作过程中心理状态的改变,进而影响员工的感知、经验学习、方案评价,甚至影响员工的组织忠诚心和工作努力程度等10。煤炭企业需要努力完善奖惩机制,以增强管理层管理方法的灵活性,为实现企业战略目标服务。然而,其主要表现有:奖惩力度、对象不合理,尤其是对一些特别事件和事故的惩罚过大过宽;有不合理的连带责任;奖惩随意性大,没有真正依据奖惩制度进行;只罚不奖,出了问题或者发生事故就会进行相应的惩罚;没有对有业绩和贡献的员工进行适当的奖励。如果管理者运用这些不合理的奖惩手段,将会引起煤矿员工心理不良改变,不能充分调动员工的积极性和主动性,进而影响员工对不安全行为各因素的价值判断,最终促使员工做出不安全行为选择。2.5不恰当的行为煤矿安全管理主要通过安全管理者的行为实现的,其分配生产任务情况、对待安全工作态度、自身工作努力程度、实施奖惩状况等都会影响员工情绪、行为等。然而,由于受到各种因素的影响,管理者总是不能很好地履行自己的安全管理职责,表现出不尽职的安全管理行为,即管理者的不恰当行为。总的来说,管理者的不恰当行为主要表现在行为选择和工作努力程度这两个方面。例如:有些管理者漠视不合理现象,不积极主动去发现和解决问题,对员工违规作业或者存在的不安全行为视而不见;有些管理者管理方法不当,对于不同的人和事都采取相同的管理方法,不谙管理之道;有些管理者忘记自身职责违章指挥,使现场工作失去监护。许多研究都证实,管理者的不恰当行为虽然不能直接导致事故的发生,但它对工人的不安全行为选择产生重要作用,影响员工不安全行为价值判断,会促使员工更多地选择不安全行为,可能间接导致事故发生。3防控途径和对策3.1健全制度为实现企业安全管理的目的,企业需要依照国家有关政策和规定并结合煤矿自身发展需要,建立起一整套内容详实、操作性强的安全管理标准化制度。制定制度时,首先要发挥团队的力量,避免个人的、片面的、肤浅的想法,可以成立安全制度编写小组,小组成员分工协作,各负其责,通过共同研讨、调研等方式进行制度编写。其次,要注重制度的系统性和完整性,制度要区分主次,突出重点。制度编写小组要在内容完整的基础上,根据管理工作的轻重缓急,突出重点制度和制度的重点,还要考虑制度之间的关联性,避免相互矛盾或者重复。再次,制度建设要符合实际,适当超前。要参照先进的理论成果和其它优秀企业的实际经验,考虑企业未来发展的需要,让制度适度超前。另外,还要积极检查制度的有效性,制定制度修正方案,对于那些因为时间关系而不合理的制度,要及时组织相关的人员进行更新、修订。最后,为了让企业的安全管理制度行之有效,应该建立制度监督体系,保证制度的执行力。3.2规范培训企业应结合自身安全工作的实际,重视员工的培训工作。从安全教育与培训工作的角度,安全教育与培训工作是贯穿计划、实施、评估(检查)、改进等诸多环节,先要从培训机制和制度上建立培训竞争机制和优胜劣汰制度,再通过各种安全培训教育方式的创新,研究能够切实改变员工技能的培训方式和培训手段,对不同的员工采用针对性培训,如引进国外探索出的讨论式、学习式、讲演式、游戏式、案例分析、模块培训等方法。突出人性化、亲情化安全宣传教育,培养职工的安全价值观,达到提高员工安全素质的目的,间接达到减少事故的效果。3.3系统管理为确保煤矿安全管理的目的性、实效性,应根据客观环境结合煤炭行业发展趋势来规划战略、设计目标、调配资源,突破模仿、教条管理的被动局面,将企业安全管理看成是一个“系统”,在保证整体效益最优化的前提下,把局部效益与整体效益结合起来,形成一套具有煤矿特色安全管理模式,并且以安全为本,调动方方面面的积极性,推动全员、全过程、全方位的安全综合治理,才能最终实现煤矿的长治久安;切实做好基础工作,抓好员工安全意识的提高、安全体系的落实、日常监督的到位,而不该是简单的以查代管、以罚代管,更不能一罚了之,罚而不管,使安全管理变味。3.4科学奖惩努力完善激励机制,真正做到有功必奖,有过必惩,是调动员工积极性、创造性的重要手段,也是企业一项极为重要的管理措施。企业建立科学的奖惩激励机制时,物质激励要和精神激励相结合,充分发挥团队作战优势,制定精确、公平的奖惩机制,并根据本企业的特点采用不同的激励机制。充分考虑员工的个体差异,实行差别激励的原则。要明确每个员工的工作目标、工作标准,并要建立科学的评估与持续改进系统,以确定奖惩标准,同时根据评估结果对各项工作进行持续改进。适时适度的奖励与处罚对安全生产能够起到积极的作用。3.5塑造行为塑造管理者行为应该从优化其行为选择和工作努力程度这两方面着手,通过规范管理者行为,消除不良的习惯行为,形成新的正面的行为方式。要改进管理者行为选择,不仅要丰富其管理经验和管理知识,更要提高其分析和处理问题的能力。要提高管理者工作努力程度,需要通过激励、管理流程培训等手段,提高管理者安全意识,规范管理者的行为,认真履行职责,提高工作的公平性、有效性。4结语煤矿安全管理工作是一项复杂的系统工程,不能靠简单的方法做好,更不能凭一时之功。需要从深层次着手,多角度进行管理。本文从组织错误的理论出发,理论分析与实际调查相结合,分析了煤矿安全管理中的各种组织错误及其防控途径。下一阶段我们将要对煤矿安全管理中各种组织错误的发生演化路径及其规律进行重点研究,力争能够尽快地揭示我国现阶段煤矿安全管理中组织错误发展的规律,以遏制矿难和提高煤矿管理水平。参考文献1博德F E,洛夫特斯R G损失控制管理M格鲁吉亚,洛根维尔:学院出版社,1976Bird F E,Loftus R GLoss Control ManagementMLogan-ville,Georgia:Institute Press,19762瑞森人误M英国:剑桥大学出版社,1990Reason JHuman ErrorMUK:Cambridge UniversityPress,19903瑞森以系统途径解决组织错误J工效学,1995,38(8):17081721Reason JA systems approach to organizational errorJErgo-nomics,1995,38(8):170817214维尔珀特B等危险工作系统中的可靠性和安全性M英国霍伍:劳伦斯论文集,1993Wilpert BQuvale TUReliability and Safety in HazardousWork SystemMUK,Hove:Lawrence ErlbaumAssociates,19935格拉博斯基M,卡伦H R大型系统中的组织错误和人误A,IEEE系统、人和控制论交流A篇:系统和人C,1996,26(1):216Grabowski M,Karlene HRHuman and Organizational Error inLarge Scale SystemsAIEEE Transaction on System,Man,andCybernetics-part A:System and HumanC1996,26(1):2166YongSL,YoonikK基于风险重要性的制度不健全和人误分析J核工程与设计2004,230:6167Yong SL,Yoonik K,et alAnalysis of human error and or-ganizational deficiency in events considering risk significanceJNuclear Engineering and Design2004,230:61677沃特科恩D,马德斯利MJ建筑工程中的管理错误J建筑与设计管理,1999,6(2):112120Wantanakorn D,Mawdesley MJ,et a

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