病历质量考核标准.doc

项目考核的基本要求项目编号病历缺陷内容扣分标准A书写基本要求1.书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整；文字工整，字迹清晰，表述明确，语句通顺，标点正确。2.按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3.签名要能辨认，计算机打印的病历必须有书写者的手工签名。病历（包括医技检查、检验申请报告单）中不允许模仿或代签名。4.书写过程中出现错别字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.项目填写不齐全。6.本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。A1病历（包括医技检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名10A2缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整10A3计算机打印的病历无书写者的手工签名10A4涂改，拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分单项否决A5病历中关键的时间地点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致单项否决A6病历不整洁（严重污迹、页面破损）3/页A7字迹潦草、不易辨认1/处A8未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写1/处A9不规范书写（指内容或形式书写有欠缺、缺项、漏项、包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）1/项A10病历及病程记录缺修改日期或修改人姓名1/处临沧市人民医院病历质量考核标准项目考核的基本要求项目编号病历缺陷内容扣分标准B病案首页1.填写必须完整、准确、及时，不能缺项。2.诊断填写要完整，本次住院有病理诊断的应以病理诊断为主3.主要诊断的选择原则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断4.主要诊断填写基本顺序的基本原则是：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后，公式：病因+病理+部位（临床表现）。5.手术操作名称的完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的B1首页医疗信息未填写（指空白首页）10B2血型、药物过敏或HbsAg、HCV-Ab、HTV-Ab书写错误10B3主要诊断选择错误2B4缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字2B5医院感染未填写或填写错误1B6药物过敏未填写1项目考核的基本要求项目编号病历缺陷内容扣分标准C入院记录1.要求入院24小时内由住院医师以上人员完成入院记录2.主诉体现症状+（部位）+时间；能导出第一诊断；应简明扼要，不能超过25个字C1缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）或入院记录未在24小时内完成单项否决C2缺主诉/主诉描述有缺陷5/1C入院记录3.现病史七项内容齐全：必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。现病史七项内容包括：起病情况（含发病的可能原因或诱因）；主要症状及其特点；伴随症状；可供鉴别诊断的阴性症状；病情发生、发展演变的经过；诊疗经过；一般情况（包括：发病后的精神状态、食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等）。4.既往史、家族史、个人史齐全。5.体格检查项目齐全；要求突出重点、系统的进行记录，重要阳性体征及可供鉴别的阴性体征无遣漏。6.有专科或重点检查C3缺现病史现病史描述有缺陷或七项内容任缺一项10/1C4主诉与现病史描述不符2C5缺既往史/个人史/婚育史/家族史（以上每小项）/描述缺陷2/1项C6缺体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性特征及有鉴别诊断意义的阴性体征之一1