危重病人的监护2.ppt

危重病人的监护 第一部分 一 概述 1 利用先进精密的医疗设备 对危重病人进行持续多方面的监测 根据所得的资料进行综合分析及采取相应的治疗措施 从而达到挽救生命 治愈疾病的目的 2 有效地防止意外事件发生 二 内容 1 常规监护2 分级监护3 系统监护 其中的循环系统监护 三 危重病人常规监护 一 密切观察生命体征 并作好24小时动态变化记录 1 体温一 二级监护q2h 三级监护q4h测量2 血压一 二级监护 q2h 有条件者行有创血压监测 体温监测 1 正常体温正常人体体温随测量部位不同而异 口腔舌下温度为36 3 37 2 腋窝温度为36 37 直肠温度为36 37 8 昼夜间可有轻微波动 清晨稍低 起床后逐渐升高 下午或傍晚稍高 但波动范围一般不超过1 2 临床测量方法 1 中心温度 临床常有直肠温度 食管温度 鼻咽温度 耳膜温度 2 体表温度1 口腔和腋下温度 腋下温度一般比口腔温度低0 3 0 5 因口腔温度在临床应用上有诸多不便 被腋下温度代替 2 平均皮肤温度即 平均皮肤温度 0 3 胸壁温度 上臂温度 0 2 大腿温度 小腿温度 3 温差的临床意义 中心温度与平均皮肤温度的差值 正常情况下温差应小于2 连续监测是了解外周循环灌注的指标 1 温差增大 休克 是病情恶化的指标之一2 温差减小 提示病情好转 外周循环改善 临床常用中心温度测量方法 无创伤性动脉血压测定 根据袖套充气方式的不同 分为 手动测压法 搏动显示法听诊法触诊法自动测压法 自动间断测压法自动连续测压法 手动测压法导致误差的因素有 1 袖套 出现误差的最常见原因 袖套宽度应覆盖上臂长度2 3 婴儿只宜使用2 5cm的袖套 2 放气速度 放气过快测量值偏低 尤其在心率偏慢时 以3mmHg s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性 3 校对 血压计定期校对 误差不可3mmHg 自动化无创测压法 NIBP 自动间断测压法 优点 1 无创伤性 重复性好 易于掌握 2 适用范围广泛 包括各年龄的人 3 自动化的血压监测 能够按需要定时测压 省时省力 4 能够自动检出袖套的大小 确定充气量 5 血压超出设定的上下限时能自动报警 二 严格无菌操作1 深静脉和动脉置管及各种引流管应及时更换局部敷料 并做好相应的观察护理2 配药 配液体 尤其行胃肠外营养者 三 保证各种管道通畅 1 输液管道 尤其用微量泵输入血管活性药物注意事项 置管阻塞 置管脱出 液体外渗 置管阻塞 脱出 速度太快 液体粘滞度高 避免办法 露出进针部位 充分固定 多巡视 每班交代清楚 不要将就 尤其在输入血管活性药物和高浓度钙剂时 快速补液时使用较粗的血管 使用抗凝剂 动脉置管 解救办法 重新置管 首诊负责制 硫酸镁湿敷 局部封闭 针对缩血管药 多巴胺 肾上腺素等 常用酚妥拉明 2 各种引流管 负压引流管 胸腔负压引流心包负压引流脑室内负压引流 外科手术后置放的各种引流管 尤其食道闭锁术后的胃肠引流管 四 气管切开套管 气管插管气管插管是否在气道内 方法 听诊 胸腔抬动 热气流 白雾 SpCO2 怎样区分气管插管是脱管还是分泌物堵塞 五 动态监测血气 电解质要求第一次血气把乳酸选上1 PaCO22 PH HCO3 3 乳酸 六 监测血糖 1 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒易误诊为脑炎和重度脱水2 含糖液输入过快 麻醉科 重度脱水 七 真实 及时 准确 完整地记录重症记录单 准确记录出入量 各种化验数据和用药情况 八 观察各种引流物的颜色 量和形状并准确记录 包括大小便 九 定时翻身 拍背 对患者进行四肢被动活动和功能锻炼 十 及时了解患者病情 做好患者及其家属的心理护理 十一 制定常规护理计划并严格实施 十二 有专科特殊治疗及护理者 按各专科护理常规护理 如急性肾功能衰竭患者行腹膜透析 持续动静脉血液过滤或心肺脑复苏 CPCR 时 应按其常规观察护理 四 分级监护 根据病人全身脏器的功能状况及监测水平的不同需求 从重到轻分为一 三级 三级监护 适用于经过积极治疗 已脱离危险的恢复期病人和手术后的病人 生命体征稳定但仍需要在重症监护病房治疗者 监测内容 ICU常规监测项目 包括 心电 生命体征 尿量 液体出入平衡 三大常规 生化 血糖及胸片等 二级监护 适用于具备一个脏器衰竭的指征 需进行受损脏器支持治疗者 监测内容 1 ICU常规监测项目频度增加2 根据受损脏器重点选择相应的监测项目 如血流动力学监测 呼吸功能监测 旰肾功能监测 脑功能监测等3 对可能继发的其他脏器功能改变采取针对性的监测手段 一级监护 适用于具备两个以上脏器衰竭的病人 病情重 死亡率高 监测内容 除常规项目及受损脏器功能监测外 对其他脏器功能亦应全面监测 据病情的进展 随时检查随时记录 五 系统监护 系统监护目前公认的多分为九大部分 心血管 肺 肾 胃肠道 肝 水电介质平衡 血液 代谢和中枢神经系统 以心 肺 肾的监护为主 循环系统监护 一般监测心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测 一般监测心率 心音 杂音 毛细血管再充盈时间等 心率监测 1 判断心输出量 在一定的范围内 随着心率的增加心排血量会增加 但当心率太快时 由于心室舒服期缩短 心室充盈不足 每搏输出量减少 心排血量亦减少 心率减慢时 50次 分 虽然充盈时间增加 每搏输出量增加 但由于心搏次数减少而使心输出量减少 临床上 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 2 求算休克指数 休克指数 HR SBp 血容量正常时 两者比例 即休克指数应等于0 5 休克指数等于1时 提示失血量占血容量的20 30 休克指数大于1时 提示失血量占血容量的30 50 3 估计心肌耗氧 心率与收缩压的乘积 Rpp 反映了心肌耗氧情况 Rpp SBp HR 正常值应小于12000 若大于12000提示心肌负荷增加 心肌氧耗增加 心电监护系统由一台中央监测仪和若干台床边监测仪组成 床边监护仪的心电图信号可以通过导线 电话线或遥控输入中心监测仪 心电图监测的临床意义 1 及时发现和识别心律失常如各种有创监测 大手术或治疗均可引起心律失常 2 诊断心肌缺血如严重缺血 缺氧 高碳酸血症 酸碱失衡等均可导致心肌缺血 心律失常发生 3 监测电解质改变如低钾血症 低钙血症 高镁血症等在心电图上都有特征性的改变 4 观察起搏器的功能安装临时及永久起搏器患者 监测心电图对观察心脏起搏器的起搏与感知功能均非常重要 创伤性动脉压监测指征 1 各类危重病人 循环机能不全 体外循环下心内直视手术 大血管外科及颅内手术等病人 均需连续监测周围动脉内压力 2 严重低血压 休克和需反复测量血压的病人 以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时 采用直接动脉内测压 即使压力低至30 40mmHg 亦可准确地测量 3 术中血流动力学波动大 病人需用血管收缩药或扩张药治疗时 连续监测动脉内压力 不但可保证测压的准确性 且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化 如嗜铬细胞瘤手术 4 需反复采取动脉血样作血气分析的病人 测压时应注意的问题 1 不同部位的压差人仰卧时 测定主动脉 大动脉及其分支和周围动脉压力时 收缩压依次升高 而舒张压逐渐降低 脉压相应地增宽 如足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg 而舒张压低约10mmHg 2 直接测压和间接测压的比较收缩压在100 150mmHg范围之间 两者结果相仿直接测得的动脉压比间接法略高 收缩压常常会高出5 20mmHg间接法测得的压力大于直接法时 多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差 包括监测仪零点的偏移 常见并发症及其预防1 血栓 导管越粗 越容易损伤血管内膜 越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓2 栓塞 用肝素3 出血 4 感染 导管留置不要超过3 4日 当局部出现感染或有任何炎症征象时 即应立即拔除导管 中心静脉压 CVP 监测测定位于胸腔内的上 下腔静脉或右心房内的压力 是衡量右心对排出回心血量能力的指标 中心静脉压适应证 1 各类大中手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术 2 各种类型的休克 3 脱水 失血和血容量不足 4 心力衰竭 5 大量静脉输血 输液 或需要静脉高能量营养治疗者 正常值及临床意义 CVP正常值 5 12cmH2O小于2 5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足 大于15 20cmH2O 表示右心功能不良或血容量超负荷 CVP注意事项 1 判断导管插入上 下腔静脉或右房无误 2 将玻璃管零点置于第4肋间右房水平 3 确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血 空气 管道无扭曲等 4 测压时确保静脉内导管通畅无阻 5 加强管理 严格遵守无菌操作 Swan Ganz漂浮导管利用Swan Ganz导管