耳鸣专家共识及解读.pdfVIP

主堡里昱咽噬基亟处型盘查垫 生 旦笠 鲞筮 塑 g 也 Q 堂 翌 g 旦塑 盟 坐 婆 P 坐 竺 璺 盟 7 0 9 2 0 1 2 耳鸣专家共识及解读 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组 由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会主 办 上海中医药大学附属岳阳医院耳鸣中心承办的 耳鸣专家共识会议于2 0 1 2 年4 月在上海召开 来 自全国的2 0 余位耳鸣领域专家集中就目前国内所 关心的耳鸣相关问题进行了广泛深入的讨论 并达 成若干共识 本文对相关共识内容进行详细解读和 说明 以利国内同行更清晰地理解和掌握共识内容 深化对耳鸣的认识 推动国内耳鸣临床和基础研究 的发展 共识一通常将临床上原因不明的一类耳鸣统 称为特发性耳鸣 建议废除 神经性耳鸣 这一诊 断名词 目前临床上耳鸣分类仍较混乱 多数专家同意 将主观性和客观性作为耳鸣的基本分类原则 由于 客观性耳鸣的病因和性质相对明确 认识上没有太 大分歧 在会议上未作讨论 对临床上一类原因不 明的主观性耳鸣 即通过目前的检查手段 包括耳 和全身的体格检查 听力学检查 影像学检查以及实 验室检查等 均未发现明显异常 或异常检查结果 与耳鸣之间缺少明确的因果关系 可称之为特发性 耳鸣 主观特发性耳鸣 s u b j e c t i v ei d i o p a t h i c t i n n i t u s S I T 一词最早在1 9 8 1 年由S h u l m a n 提出并 被部分耳鸣学者接受 2o 虽然耳鸣的潜在病因 病 变部位和病理生理过程都经过长期的探索 但耳鸣 至今仍应被y 3 入 特发性 一类 病因尚不清楚 圳 特发性耳鸣可伴有或不伴有听力障碍 伴有或不伴 有不良心理反应 可以急性或慢性起病 病情可以是 进展或静止 因此与会专家建议符合原因不明的一 类主观性耳鸣均应命名为 特发性耳鸣 并在临床 上宣传推广 刘蓬等 5o 曾建议使用原发性耳鸣的 诊断 并将其定义为一种原因不明的以耳鸣为突出 症状的疾病 常伴有不同程度的失眠 烦躁 焦虑不 安 忧郁等症状 对情绪 工作和生活造成一定程度 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 0 8 6 0 2 0 1 2 0 9 0 0 2 通信作者 金昕 1 0 0 7 1 0 北京 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑 部 E m a i l j i n x i n c m a o r g c r l 专家论坛 的不良影响 但由于目前耳鸣尚不是一种独立疾 病 对原发性耳鸣的诊断仍有不同意见 共识中未建 议采用 对于 神经性耳鸣 这一临床曾经最常使 用的诊断名词 专家们一致认为应予以废除 首先 这一诊断概念不准确 多数主观性耳鸣通常无法明 确是由听神经病变所造成的 另外 神经性耳呜 的诊断可能误导患者认为其耳鸣是不治之症 从而 造成悲观情绪 丧失配合治疗的信心 不利于治疗的 开展 因此专家们对停止使用 神经性耳鸣 的诊 断没有异议 共识二 特发性耳鸣是由多因素造成的 可以 伴有听觉过敏现象 耳鸣可根据病程进行临床分 期 3 个月以内为急性期 3 个月至1 年为亚急性期 超过1 年为慢性期 特发性耳鸣是由多因素造成的 外周或中枢神 经系统 不一定是听觉系统 都可能参与耳鸣的发 病 6o 但是 所有不同病因造成的耳鸣很可能存在 一个共同的病理生理机制MJ 只不过迄今尚未得到 阐明 J a s t r e b o f f 为解释声治疗在耳鸣治疗中的作 用 提出耳鸣的神经生理模型作为耳鸣习服疗法 t i n n i t u sr e t r a i n i n gt h e r a p y T R T 的理论基础f 7J 该 理论认为 耳鸣的产生包括发生 觉察 感知和评价 等阶段 同时 一部分异常的耳鸣信息可能通过边缘 系统和自主神经系统强化了皮层或皮层下中枢对耳 鸣的察觉和感知过程 从而产生一个使耳鸣信号不 断强化的恶性循环链 这一理论从心理声学角度较 好地解释了部分耳鸣的临床表现 与会专家还强调听觉过敏作为耳鸣的伴随症状 之一 应受到足够的重视 听觉过敏是听觉耐受下 降的一种类型 目前尚无公认的确切定义 表现为对 正常环境声音出现异常耐受 或对正常人无任何危 害或导致不适的声音作出持续夸张或不恰当的反 应 o 听觉过敏曾被认为是一种少见的症状 临床 医生常常重视耳鸣本身而忽视听觉过敏的存在 但 研究表明大约1 5 的人群有听觉过敏的经历 耳鸣 与听觉过敏的关系甚为密切 治疗上只能利用声音 来进行 脱敏 尚无药物可用 9 1 0 万方数据 7 1 0 主堡里昱咽噬羞塑处型盘查垫 生 旦筮笪鲞箜 塑垦 也 Q 堕堕 竖 g 堕 型型望 塾堡 p 生塑 竺 y 丛 对耳鸣进行统一的分期将有助于分析耳鸣疗效 与耳鸣病程之间的关系 耳鸣临床分期存在不同的 标准 与会专家一致同意起病3 个月以内为急性期 3 个月至1 年为亚急性期 1 年以上为慢性期 这与 德国 耳鸣诊疗纲要 中的耳鸣分期一致 J 临床 观察表明 急性耳鸣获得痊愈的机会更大 随着病程 的延长治愈的概率逐渐降低o t 2 这也是耳鸣分期指 导临床选择治疗方案的目的 共识三特发性耳鸣需采用综合疗法 治疗的 重点是减轻或消除患者与耳鸣有关的不良心理反 应 心理疏导是治疗过程中的重要环节 耳鸣病因复杂 目前没有明确有效的治疗方 法 1 3 1 4 尽管我国有关耳鸣治疗的临床研究文献 数量众多 但绝大多数没有采用双盲法进行随机对 照研究 也没有统一的疗效判定标准 结论多不客观 和可靠 文献质量亟待提高 孓 J 与会专家均认可 在目前特发性耳鸣病因不清 缺乏明确治愈手段的 情况下 对患者应采用耳鸣综合疗法 t i n n i t u s c o m b i n e dm a n a g e m e n t T C M 耳鸣综合疗法包括 耳鸣咨询 声治疗及其他治疗措施 如药物 行为认 知疗法 手术 经颅磁刺激等有助于减轻耳鸣伴随症 状的对症治疗 目的在于缩短耳鸣的适应时间 J a s t r e b o f f 倡导的耳鸣T R T 治疗中 以耳鸣咨询和声 治疗为框架 通过咨询降低和消除患者对耳鸣的恐 惧和错误认识 声治疗则用于消除边缘系统和自主 神经系统与耳鸣感知中枢之间的反射弧 实现对耳 鸣的适应口 1 8J 二者共同的目的是弱化耳鸣相关 的神经兴奋性 减轻其带来的不良心理反应 H e n r y 等 19 则提出了耳鸣序贯治疗 p r o g r e s s i v et i n n i t u s m a n a g e m e n t P T M 模式 这一模式根据耳鸣患者 病情的轻重分为5 个相应的治疗阶段 分别为 病例 初筛 听觉评估 群体宣教 耳鸣评估和个体化治疗 以便于耳鼻咽喉科医师 听力师和心理医师协同对 各种耳鸣患者实施针对性的治疗 但这些治疗模式 的操作实施与我国医疗现状之间尚有一定距离 参加共识讨论会的专家认为 通过耳鸣综合疗 法多数特发性耳鸣可以得到有效控制 所以特发性 耳鸣的治疗应从针对耳鸣本身 转向重点治疗与耳 鸣有关的不良心理反应及伴随症状 方法应侧重于 在耳鸣咨询和声治疗基础上 使患者了解耳鸣的基 本知识和自身情况 消除对耳鸣的畏惧心理 树立对 治疗效果的信心 这将对治疗的依从性起到积极作 用心0 I 从而使耳鸣向着逐渐缓解的方向发展 进而 达到部分和完全适应 此时尽管耳鸣仍然存在甚至 没有变化 但其对患者的不良影响会明显减轻甚至 消失 患者在很多情况下会 忽视 耳鸣的存在 从 而最终取得良好的疗效 心理疏导是耳鸣咨询的内 容之一 是治疗过程中的重要环节 在医疗机构中为 配合耳鸣治疗而开展心理疏导是今后需要加强的重 要工作 此外 耳鸣的伴随症状包括睡眠障碍 心 烦 焦虑 注意力下降等 通过药物和辅助治疗手段 缓解上述症状 可减轻耳鸣带来的负面效应 将有助 于打断耳鸣形成和加重的恶性循环 共识四对伴有听力下降的耳鸣患者 可使用 助听器治疗 人工耳蜗可能是重度或极重度感音神 经性聋伴耳鸣患者的选择之一 对伴有听力下降的耳鸣患者 经系统规范治疗 后听力依然没有恢复 可考虑选择佩戴助听器 研 究发现 对同样条件的耳鸣患者治疗1 年后 佩戴助 听器的患者比仅采用耳鸣咨询的患者能获得更显著 的疗效 其中对心理障碍和听觉一耳鸣障碍评分的改 善尤为明显 2 I 因此 当耳鸣患者听力下降程度符 合佩戴助听器治疗的条件时 应接受助听器验配测 试 目前国内市场已有整合声治疗功能的助听器出 售 对于测试当中耳鸣明显减轻或消失的病例 应积 极推荐佩戴 并在治疗过程中给予正确指导 人工耳蜗植入后对患者耳鸣的影响国外已有较 多报道 总体上 人工耳蜗植入对耳鸣的影响是正 面的 耳鸣消失患者的比例在1 5 7 8 之间 2 5 5 0 的患者耳鸣缓解 2 2 2 5 但由于人工耳 蜗主要应用于重度 极重度聋患者 其对耳鸣的影响 也基本局限于这部分人群 因此 目前对人工耳蜗 治疗耳鸣的认识还十分有限 国内外尚未见到以治 疗耳鸣为目的的人工耳蜗植入的论文报道 此外 还必须注意到 有约5 8 的患者术后耳鸣加 重心 7 I 与会专家认为 人S 耳蜗植入可能是重 度 极重度感音神经性聋同时伴有耳鸣患者的选择 之一 积极开展人工耳蜗植入对耳鸣治疗作用的临 床和基础研究是一个值得关注的方向 共识五尽快建立一系列简洁 适用且符合我 国国情的评估量表以便对耳鸣的严重程度和疗效进 行评估 耳鸣的临床疗效分为治愈 显效 有效和无 效 建议将治疗后患者在主观上已完全适应耳鸣 耳 鸣已不再对睡眠 工作 生活等造成不良影响的病例 划分到 显效 的范畴 关于耳鸣严重程度的病情评估 与会专家普遍 有一种紧迫感 即目前国内需要有一个相对统一 简 便 实用并能得到广泛认可的量表 这对于耳鸣临床 万方数据 生堡呈基塑噬基塑 型盘查垫 生 旦笠笪鲞笠 塑垦 i 堕 尘i 堕堂 g 旦 鲤堕 些 竖 型 坐 竺垫 塑 堕 7 1 和科研工作的开展十分重要 F e l d m a n nL 2 引根据耳 鸣的严重程度以及有无伴发症状 将其分为6 级 0 级 没有耳鸣 1 级 偶有耳鸣 但不觉得痛苦 2 级 持续耳鸣 安静时加重 3 级 在嘈杂的环境中 也有持续耳鸣 4 级 持续耳鸣伴注意力及睡眠障 碍 5 级 持续重度耳鸣不能工作 6 级 由于严重的 耳鸣 患者有自杀倾向 该分级虽然易于操作 但比 较粗略 很多信息无法体现 N e w m a n 等 2 别提出的 耳鸣残疾评估量表 T i n n i t u sH a n d i c a pI n v e n t o r y T H I 是目前最常用的问卷评估方法 包含2 5 个常 见问题 但在临床应用中感觉比较繁琐 国际上 2 0 0 6 年在德国雷根斯堡召开的第一届耳鸣会议上 学者们达成了耳鸣评估与疗效评价的共识意见 其 中有关耳鸣病史的调查问卷包含3 5 个项目 3 但 该问卷也不适于国内临床使用 国内刘蓬和李 明 川提出了耳鸣严重程度评估量表 对耳鸣出现的 环境 持续时间 对睡眠的影响 对工作的影响 对情 绪的影响等5 个方面进行评分 每项由轻到重分为 0 3 分 加上患者对耳鸣总体感受的自我评分 0 6 分 根据以上得分的总和划分为5 级 1 6 分为 I 级 7 1 0 分为 级 11 1 4 分为 级 1 5 1 8 分 为 级 1 9 2 1 分为V 级 对耳呜严重程度进行量 化评分 该量表简洁实用 可操作性较强 并经过了 临床效度和信度的验证一2 I 具有良好的科学性和实 用性 获得与会专家的基本认可 推荐在临床上使 用 并在实践中逐步完善 有关耳鸣疗效的评估 专家们指出 以治愈 显 效 有效和无效四个等级来划分较适用于临床陋8 治疗后耳鸣消失称为痊愈 耳鸣严重程度降低2 个 或2 个以上级别的 完全适应 称为显效 耳鸣程度 降低1 个级别为有效 耳鸣程度无变化为无效 建 议将治疗后患者在主观上已完全适应耳鸣 耳鸣不 再对患者的睡眠 工作 生活等造成不良影响的病例 划分到 显效 的范畴 这将为今后在各个层面 的交流以及论文的撰写发表提供了参考依据 这次的专家共识会议讨论了很多关于耳鸣的模 糊认识和理解上的分歧 对耳鸣的一些基本概念及 诊断 治疗中的很多重要问题达成了共识 对推动国 内耳鸣临床和科研工作的开展具有重要意义 当 然 与会专家在一些问题还存有不同的看法 如现今 的耳鸣分类是否合理 药物在耳鸣治疗中的地位 是 否使用代偿性 失代偿性耳鸣或耳鸣人群 有耳鸣 但不需要医疗干预一类人群 的概念 心理咨询的 合法化等 应该看到 存在这些不同意见是对耳鸣 认识不断深化过程中的必然现象 显示出国内越来 越多的耳鼻咽喉科医师对耳鸣有了更多的关注和认 识 是一种可喜的现象 专家们希望在今后的临床 和科研工作中与心理 影像等其他学科合作 组织开 展国内的耳鸣多中心研究 获得国人的流行病学和 循证医学资料 为制订我们自己的耳鸣诊疗指南或 标准奠定基础 执笔张剑宁李明 专家组成员 按姓氏笔画排序 刁明芳王宁宇 王洪田 王秋菊刘博刘蓬孙建军余力生吴皓张华 张剑宁李明杨光迟放鲁周慧芳金昕黄治物 龚树生韩东一赖仁淙潘滔 参考文献 lS h u l m a nA C l i n i c a lc l a s s i f i c a t i o no f s u h j e c t i v ei d i o p a t h i c t i n n i t u s JL a r y n g o lO t o lS u p p l 1 9 8 1 1 0 2 一1 0 6 2 S h u l m a nA G o l d s t e i nB P r i n c i p l e so ft i n n i t n l o g y t i n n i m s d i a g n o s i sa n dt r e a t n l e n tat i n n i t u s t a r g e t e dt h e r a p y I n tT i n n i t u sJ 2 0 1 0 1 6 7 3 8 5 3S h u l m a nA G o l d s t e i n B S u b j e c t i v ei d i o p a t h i c t i n n i t u sa n d p a l l i a t i v ec a r e ap l a nf o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t O t o l a r y n g o l C l i nN o r t hA m 2 0 0 9 4 2 1 5 3 7 4 S e i d m a nM D S t a n d r i n gR T D o r n h o f f e rJ L T i n n i t u s c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g a n d c o n t e m p o r a r ym a n a g e m e n t C u r t O p i n O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g 2 0 1 0 1 8 3 6 3 3 6 8 5 刘蓬 李明 王洪田 等 原发性耳鸣刍议 听力学及言语疾 病杂志 2 0 1 0 1 8 9 9 1 0 1 6 K a l t e n b a c hJ A T i n n i t u s M o d e l sa n dm e c h a n i s m s H e a rR e s 2 0 1 1 2 7 6 5 2 6 0 7 J a s t r e b o f fP J G r a yW C G o l dS L N e u r n p h y s i o l o g i c a la p p r o a c ht o t i n n i t u sp a t i e n t s A mJO t o l 1 9 9 6 1 7 2 3 6 2 4 0 8 B a g u l e yD M H y p e r a c u s i s JRS o cM e d 2 0 0 3 9 6 5 8 2 5 8 5 9 F a h i j a n s k aA R o g o w s k iM B a r t n i kG e ta 1 E p i d e m i o l o g yo f t i n n i t u sa n dh y p e r a e u s i si nP o l a n d H a z e l lJ P r o c e e d i n g so ft h e 6 t hI n t e r n a t i o n a lT i n n i t u sS e m i n a r L o n d o n T i n n i t u sa n d H y p e r a c u s i sC e n t e r 1 9 9 9 5 6 9 5 7 1 10D a u m a nR B o u s c a u F a u r eF A s s e s s m e n ta n da m e l i o r a t i o no f h y p e r a c u s i si n t i n n i t u sp a t i e n t s A c t aO t o l a r y n g o l 2 0 0 5 1 2 5 5 0 3 5 0 9 1 1 L e n a r zT h 耳呜诊疗纲要 德国耳鼻咽喉 头颈外科学会 游 学俊 崔永华 译 德国医学 2 0 0 0 1 7 3 4 9 3 5 1 1 2 G u lH N o w a kR B u c h n e rF A e ta 1 D i f f e r e n tt r e a t m e n t m o d a t i t i e so ft i n n i t u sa tt h eE u r o m e d C l i n i c I n tT i n n i t u sj 2 0 0 0 6 5 0 5 3 113 H o a r eD J K o w a l k o w s k iV L K a n gS e ta 1 S y s t e m a t i cr e v i e w a n dn l e t a a n a l y s e so fr a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l se x a m i n i n g t i n n i t u sm a n a g e m e n t L a r y n g o s c o p e 2 0 11 1 2 l 1 5 5 5 1 5 6 4 1 4H a l lD A L a i n e zM J N e w m a nC W e ta 1 T r e a t m e n to p t i o n st o r s u b j e c t i v et i n n i t u s s e l fr e p o r t sf r o m a s a m p l e o f g e n e r a l p r a c t i t i o n e ma n dE N Tp h y s i c i a n sw i t h i nE u r o p ea n t it h eU S A B M CH e a l t hS e r vR e s 2 0 1 1 I I 3 0 2 1 5 李辉 李明 国内耳鸣临床研究文献的质量评价 听力学及言 语疾病杂志 2 0 0 8 1 6 2 3 2 2 3 4 1 6 曹碧菌 施建蓉 中医药治疗耳鸣的随 J L X J N 临床试验文献 分析 巾国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2 0 0 6 1 4 4 9 5 1 1 7 乇洪田 翟所强 韩东一 等 对我国耳鸣治疗文献的循证医 学评价 中华耳科学杂志 2 0 0 7 5 2 4 9 2 5 2 1 8 J a s t r e b o f fP J T i n n i t u sr e t r a i n i n gt h e r a p y P r o gB r a i nR e s 2 0 0 7 1 6 6 4 1 5 4 2 3 万方数据 7 1 2 主堡里昱咽噬羞亟2 E 型苤查 生 月筮塑鲞箜 塑鱼生 Q 尘i 型 艘 型 型盟 然 盟 P 坐 里垫 盟 堕 1 9 H e n r yJ A S c h e c h t e rM A L o o v i sC L e ta 1 C l i n i c a lm a n a g e m e n t o ft i n n i t u su s i n ga p r o g r e s s i v ei n t e r v e n t i o n a p p r o a c h JR e h a b i l R e sD e v 2 0 0 5 4 2 4S u p p l2 9 5 1 1 6 2 0 M a r t i n e z D e v e s aP P e r e r aR T h e o d o u l o uM e ta 1 C o g n i t i v e b e h a v i o u r a lt h e r a p yf o rt i n n i t u s C o c h r a n eD a t a b a s e S y s tR e v 2 0 1 0 9 C D 0 0 5 2 3 3 2 1 S e a r c h f i e l dG D K a u rM M a t i nw LH e a r i n ga i d sa sa na d j u n c t t oc o u n s e l i n g t i n n i t u sp a t i e n t sw h oc h o o s ea m p l i f i c a t i o nd ob e t t e r t h a nt h o s et h a td o n t I n tJA u d i 0 1 2 0 1 0 4 9 5 7 4 5 7 9 2 2 B o v oR C i o r b aA M a r t i n iA T i n n i t u sa n dc o c h l e a ri m p l a n t s A u r i sN a s u sL a r y n x 2 0 11 3 8 1 4 2 0 2 3 R u c k e n s t e i nM J H e d g e p e t hC R a f t e rK O e ta 1 T i n n i t u s s u p p r e s s i o ni np a t i e n t s w i t hc o c h l e a ri m p l a n t s O t o lN e u r o t o l 2 0 0 1 2 2 2 0 0 2 0 4 2 4 M i y a m o t oR T B i c h e yB G C o c h l e a ri m p l a n t a t i o nf o rt i n n i t u s s u p p r e s s i o n O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m 2 0 0 3 3 6 3 4 5 3 5 2 2 5 P a nT T y l e rR S j iH e ta 1 C h a n g e si nt h et i n n i t u sh a n d i c a p q u e s t i o n n a i r ea f t e rc o c h l e a ri m p l a n t a t i o n A mJA u d i 0 1 2 0 0 9 1 8 1 4 4 1 5 1 2 6 M oB H a r r i sS L i n d b a e kM T i n n i t u si nc o c h l e a ri m p l a n t p a t i e n t s ac o m p a r i s o nw i t ho t h e rh e a t i n g i m p a i r e dp a t i e n t s I n tJ A u d i o l 2 0 0 2 4 1 5 2 7 5 3 4 2 7 D iN a r d oW C a n t o r eI C i a n f r o n eF e t a 1 T i n n i t u s m o d i f i c a t i o n sa f t e rc o c h l e a r i m p l a n t a t i o n E u rA r c h O t o r h i n o l a r y n g o l 2 0 0 7 2 6 4 1 1 4 5 1 1 4 9 2 8 F e l d m a n nH T i n n i t u s D t s c hM e dW o c h e n s c h r 1 9 9 2 1 1 7 4 8 0 2 9 N e w m a nC W S a n d r i d g eS A B o l e kL D e v e l o p m e n ta n d p s y c h o m e t r i ca d e q u a c y o ft h es c r e e n i n gv e r s i o no ft h et i n n i t u s h a n d i c a pi n v e n t o r y O t o lN e u r o t o l 2 0 0 8 2 9 2 7 6 2 8 1 3 0 L a n g g u t hB G o o d e yR A z e v e d oA e ta 1 C o n s e n s u sf o rt i n n i t u s p a t i e n ta s s e s s m e n ta n dt r e a t m e n to u t c o m em e a s u r e m e n t T i n n i t u s R e s e a r c hI n i t i a t i v em e e t i n g R e g e n s b u r g J u l y2 0 0 6 P r o gB r a i n R e s 2 0 0 7 1 6 6 5 2 5 5 3 6 3 1 刘蓬 李明 对耳鸣疗效评价的思考 中华耳鼻咽喉头颈外 科杂志 2 0 0 8 4 3 7 1 0 7 1 3 3 2 刘蓬 徐桂丽 李明 等 耳鸣评价量表的信度与效度研究 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 0 1 2 4 7 7 1 6 7 1 9 3 3 李明 黄娟 耳鸣诊治的再认识 中华耳鼻咽喉头颈外科杂 志 2 0 0 9 4 4 7 0 1 7 0 4 收稿日期 2 0 1 2 0 6 0 4 本文编辑 何膺远 2 0 1 2 全国眩晕疾病临床