磁敏感加权成像对脑内隐匿出血的诊断价值.doc

The Diagnostic Value of Susceptibility Weighted Imaging in Occult Cerebral Bleeding LIU Fang, (Department of Radiology, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China)Abstract Objective To explore the application value of susceptibility-weighted imaging in patients with occult cerebral bleeding. Methods Eighteen patients with massive cerebral infarction with hemorrhage. Fifty-eight cases of lacunar cerebral infarction with occult cerebral bleeding .Nineteen cases of mild traumatic brain injury with occult cerebral bleeding. 24 cases of cerebral glioma with bleeding. All patients underwent SWI, conventional CT and MRI.Results Conventional CT and MRI detected a small part cerebral bleeding .SWI sequence detected in all cerebral bleeding . more hemorrhagic lesions were visible ,and Area of hemorrhagic lesions was significantly greater.Conclusion SWI is of great sensitivity for the detection of occult cerebral bleeding. Identification of occult cerebral bleeding can be critical in determining the proper treatments.Key words Parkinson disease；Basal ganglia；Magnetic resonance imaging; Susceptibility-weighted imaging磁敏感加权成像对脑内隐匿性出血的诊断价值刘 芳，曹晓轩 （中国石油辽阳石化总医院，辽宁 辽阳,111003）摘 要目的 应用磁共振磁敏感加权成像（SWI）分析脑内隐匿性出血的应用价值。方法 收集大面积脑梗塞合并出血18例，多发腔隙性脑梗塞伴隐匿性微出血58例，颅脑损伤伴隐匿性微出血19例，脑胶质瘤伴出血24例，行常规CT、MRI及磁敏感加权成像（SWI）检查并结合临床资料进行分析。结果 常规CT及MRI检出部分脑内出血灶，SWI序列检出所有出血灶，显示的出血数目多并且面积大。结论 磁敏感加权成像对于隐匿性脑出血的检测具有高度敏感性，为临床治疗方案的确定起到重要的作用。关键词磁敏感加权成像；脑梗塞；隐匿性出血；磁共振成像作者简介 刘芳（1969），女，辽宁法库人，医学硕士，主治医师。研究方向：神经影像。E-mail: liufang_liu_通讯作者 刘芳，中国石油辽阳石化总医院放射学科，111003。E-mail: liufang_liu_隐匿性脑出血是指常规CT和MR检查难以发现的出血。磁敏感加权成像（SWI）是一种可以反映组织间磁敏感性差异的新的MR成像技术，容易检出造成局部磁场不均匀性的病变，对于脑内出血的诊断具有更高的敏感性和准确性1，尤其是对于隐匿性脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）的检出。与T2*WI相比，SWI大幅度提高了CMBs的检出率2。目前已经广泛应用于中枢神经系统疾病的诊断中。本研究通过与常规CT与MR成像技术的对比，研究脑内隐匿性出血的情况，颅内出血灶的大小、数目及分布，旨在探讨磁敏感加权成像对脑内隐匿性出血的应用价值，指导临床治疗。1 资料与方法1.1一般资料 收集2011年5月至2012年3月在本院行常规CT、MRI及SWI序列检查的病历119例 ，其中大面积脑梗塞合并出血18例，多发腔隙性脑梗塞伴隐匿性出血58例，颅脑损伤伴隐匿性出血19例，脑胶质瘤合并出血24例，其中男68例，女51例，年龄1085岁。1.2 MR检查 采用GE Signal HDx 1.5T MR扫描仪，仰卧位8通道线圈固定头颅，扫描野包括整个头颅。MR数据采集的序列如下: T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及SWI序列，各横轴位MR扫描定位层面相同。SWI序列采用完全流动补偿，三维、梯度回波序列，成像参数如下：TR 34.0 ms，TE 20.0 ms，翻转角度15，带宽41.67 Hz，层厚2.0 mm，间距0，矩阵448320。CT检查采用西门子16排CT 扫描仪。1.3 图像处理 将采集的图像传送至GE ADW 4.4工作站，SWI序列进行最小密度投影（MinIP）后处理。根据图像分析所有病例出血灶的大小、数量及分布。1.6 资料分析 由两名有经验的放射科医师共同阅片，评价脑内出血的显示，判断有无隐匿性出血，观察病灶的大小、形态、数量、边界、信号，并对图像质量进行评价，同时排出小静脉、脑血管周围间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积及钙化灶。2 结果2.1 大面积脑梗塞合并出血18例大面积脑梗塞合并出血，CT检查检出6例，常规MRI检出10例，SWI完全检出（详见表1）。SWI序列显示梗塞为片状稍高信号影，边缘模糊，出血表现为斑点状、斑片状及小片状低信号影，分布在梗塞周围的皮质区及皮质下脑组织，以及豆纹动脉分布的基底节区。2.2 多发腔隙性脑梗塞伴隐匿性微出血58例腔隙性脑梗塞伴CMBs中，CT均未检出CMBs，常规MRI检出21例，其中T1WI对病灶显示均不明显，T2WI检出低信号灶138个，SWI序列检出1705个，病灶数量从165个不等，6例为单发，余均为多发性病灶，病灶在脑内分布存在差异，数量由多到少排列依次为基底节-丘脑区、皮层-皮层下区、脑干及小脑区，其中基底节-丘脑区823个，皮层-皮层下区469个，脑干368个，小脑45个（详见表2）。SWI表现为圆形或卵圆形低信号影。信号大部分均匀，少数不均匀，信号不均匀表现为边缘低信号，内为点状或条状高新号。病灶与周围组织分界清晰，边缘比较光滑，周围无水肿。CMBs直径5mm，多为25mm。2.3 轻度颅脑损伤伴隐匿性微出血CT及常规MRI均未检出微出血灶， SWI检出19例，微出血灶大多位于脑灰白质交界区，少数位于基底节区、丘脑，呈多发小圆形或椭圆形低信号影，直径5mm，边缘光滑。SWI另检出5例伴有蛛网膜下腔内少量出血，表现为沿蛛网膜下腔走形的线状低信号影，而常规CT未能检出，常规MRI诊断不明确。2.4 脑胶质瘤合并隐匿性脑出血 本组24例脑胶质瘤中，级3例，级9例，级8例，级4例，常规CT检出6例合并出血，SWI序列检测出15例，其中级胶质瘤4例，级胶质瘤7例，级4例。通过SWI序列对胶质瘤内出血的显示诊断恶性胶质瘤的敏感度为91.7%（11/12），特异度为75%（9/12），SWI显示高度恶性胶质瘤的出血率明显大于低度恶性胶质瘤组，而且出血面积也明显大于低度恶性组。表1 常规CT、MRI与SWI序列的比较检查方式 n 检出例数 未检出例数CT 18 6 (44.4%)12(55.6%)常规 MR 18 10(61.1%)8 (38.9%)SWI18 18(100%) 0表2不同MRI序列显示腔隙性脑梗塞伴发的CMBs在脑内的分布情况及病灶数量的比较 扫描序列 病灶位置 小脑 脑干 基底节丘脑区 皮层及皮层下区 合计T2WI 5 219837161SWI45262 823 469 15993 讨论3.1大面积脑梗塞合并出血大面积脑梗塞后脑水肿形成，使梗塞周围毛细血管受压而导致缺血坏死，伴随着侧支循环开放，坏死的毛细血管破裂引起梗塞周边斑点片状出血3。本研究18例大面积脑梗塞中均显示不同程度的出血，出血部位多位于梗塞周围的皮质区及皮质下脑组织，以及豆纹动脉分布的基底节区，SWI上呈低信号粟粒状多发微小出血灶及斑片状融合灶。以往对脑梗塞后出血的检测主要依赖于CT检查，但CT敏感性及特异性仅为63.0%和57.7%4。常规MRI对脑出血不敏感，而且信号多种多样，并且要在数小时内才可发现出血存在。SWI序列对于显示梗塞后出血高度敏感。脑梗塞合并出血增加了溶栓治疗的风险性，及早明确是否合并出血以及出血的范围对临床治疗药物的选择是非常重要的。据文献多发粟粒状微出血灶属于局部血流的再灌注，是血管再通的表现，从而判定此时局部缺血的脑组织有部分存活5。因此，脑梗塞再灌注损伤的自发性微小出血灶可能是血管再通的表现，有利于患者神经功能的恢复。但对于多发微出血灶的斑片状融合，并伴有一定的占位效应者，会加重患者的临床症状，造成脑梗塞后遗症的发生。SWI将成为无创评价脑梗塞发生、发展及判断预后的有效手段。3.2多发腔隙性脑梗塞伴隐匿性微出血腔隙性脑梗塞是神经内科常见病、多发病。在腔隙性脑梗塞合并高血压患者中，脑内隐匿性CMBs发生率非常高。但由于病灶多小于5mm，常规CT及MRI扫描很难显示。SWI上CMBs病灶表现为脑内25mm的圆形低信号影，病灶大多位于基底节-丘脑区，其次位于皮层及皮层下区，然后为脑干，小脑内病灶最少。慢性高血压病造成了大脑的深穿支肌型小动脉的硬化使血管变脆，这些微血管主要位于豆纹动脉供血的基底节区和丘脑，当血压骤然升高时容易引起破裂出血。研究表明皮层下小动脉分布也占一定优势。因此不难理解基底节区和皮层-皮层下区是CMBs的好发部位。CMBs在美国老年人中的发生率随年龄增加，40-50岁组发病率为6.5%，80岁以上组发病率为35.7%6、7。腔隙性脑梗塞已被普遍认为与高血压和老年所致的脑微血管病变有关。严格控制血压可以预防CMBs的形成10。虽然CMBs的临床意义尚未能得到充分的认识，但其潜在的临床价值日益受到重视。CMBs是脑微血管病变的标志，对于多发性CMBs患者其发生脑出血的危险性增高。隐匿性微出血的发现对于腔隙性脑梗塞治疗方案的选择非常重要。因此，腔隙性脑梗塞患者常规行SWI序列检查，对临床有重要的指导意义。3.3轻度颅脑损伤伴隐匿性微出血脑外伤伴出血的检查，CT常为首选，是诊断和监测脑外伤病情的重要影像学方法，但对发现隐匿性微出血和评价脑损伤程度的敏感性差。部分脑外伤患者临床表现持续性头痛、恶心、认知力下降、性格改变，但CT和常规MRI检查为阴性，无法提供脑组织损伤的影像学依据，诊断依赖病人的主观体验。在过去很长一段时间里，临床认为是脑的一过性功能紊乱而并无器质性改变。近年来SWI在显示隐匿性微出血方面具有明显优势8、9。SWI能够准确检出脑内隐匿性出血，病灶呈小圆形及点状低信号，多分布于皮层及皮层下脑组织，而深部脑组织少见。本研究SWI检出隐匿性出血灶19例，而常规CT及MRI均为未检出。Shen等10认为，作为一种无创的监测脑外伤的方法，SWI比传统的创伤监测更加安全，而且还能够显示脑部血管走行、局部脑组织水肿情况，从而提示损伤部位。以便临床采取积极的干预措施，有效地减少继发性损伤，有利于脑外伤患者的预后。SWI为轻度颅脑损伤寻找直接的临床影像学证据提供了可能。与SWI检查正常的患者相比较，隐匿性微出血阳性的患者发生颅脑损伤后综合征的几率增高，预后较差。而且病灶数量的多少代表脑组织损伤、坏死或胶质增生的程度。SWI能有效的地发现轻型颅脑损伤患者的脑内隐匿性微出血灶，为该病的诊断及预后提供影像学上的证据。3.4脑肿瘤合并隐匿性出血胶质瘤是颅脑最常见的原发肿瘤，治疗方案及转归往往取决于肿瘤的良、恶性程度。术前准确判定脑胶质瘤的级别对合理治疗具有重要意义。以往病理学研究表明，较高级别的胶质瘤中出血的频率较高。组织病理学研究在19.32%胶质母细胞瘤中检测到出血，低级别胶质瘤中12.50%可检测到出血11。本组12高级别胶质瘤中，SWI检测发现11例有瘤内出血，高级别胶质瘤内出血的范围明显大于低级别组，与张军等12报道的研究结果相似。肿瘤内出血的发生率远远高于文献报道。这是因为SWI序列可以检测到直径约几百微米的亚体素单位的静脉和血液产物，这种方法大大提高了检测出血的敏感度，甚至可能优于病理切片对肿瘤出血的显示。3.问题与展望常规MRI对于颅内出血的诊断敏感性较差，SWI对脑出血的诊断非常敏感，能够发现更多脑内隐匿性出血。SWI序列扫描时间较长，对检查部位要求保持长时间的制动；颅底的含气鼻窦等结构由于组织间的磁化率差异较大，因此造成局部特别强的相位伪影，也影响颅底病灶的观察。随着磁共振扫描技术的进一步发展，扫描时间的进一步缩短，SWI将更好地应用于脑内隐匿性出血的诊断中。参考文献1 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