糖尿病的规范化治疗.ppt

糖尿病的规范化治疗 背景 在 型糖尿病人中仅有15 的病人发病开始单纯饮食治疗可达到满意的控制标准 但是一年后 这部分中多一半的病人血糖逐渐升高 必须在饮食治疗的基础上加口服降糖药才能使血糖控制满意 因此 这意味着在 型糖尿病发病一年后 90 以上的病人必须服降糖药 口服降糖药 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮 磺脲类降糖药 双胍类降糖药 糖苷酶抑制剂 Repaglinide Repaglinide Repaglinide Repaglinide Repaglinide 药名片剂量 mg 剂量范围半衰期 h 作用时间 h 口服次数甲磺丁脲500500 30003 86 82 3优降糖2 52 5 1510 1610 1 3达美康8040 32010 1210 241 3美吡达55 302 5 44 81 3糖适平3015 1801 281 3瑞怡宁55 20服药后6 12h达峰1降糖灵 DBI 2525 1006 72 3二甲双胍250 500500 15005 62 3拜糖平50150 3001 32 3伏格列波糖0 20 2 0 92 3诺和隆0 50 5 12达峰时间半小时2 3 磺脲类降糖药 1 作用机制 主要是直接刺激胰 细胞分泌胰岛素 从而达到降血糖作用 腺外作用 即加强胰岛素敏感性的作用 药物 胰岛 细胞受体 抑制ATP敏感 通道 细胞内 正电荷 细胞膜去极化 电压依赖的Ca 通道开放 细胞外Ca 进入到细胞内 胰岛素分泌 作用机制 磺脲类药物的作用估价磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达 倍左右 是中等强度的降糖药物 对中等程度的高血糖 空腹血糖 14mmol L 一般可使血糖下降4mmol L左右 因此 若空腹血糖在8mmol L左右经治疗可降到5 6mmol L 若空腹血糖 10mmol L则不易降到 6mmol L 若空腹血糖超过12 2mmol L时 则药物的作用相应减弱 适应症 2型糖尿病 发病时非肥胖者可做首选 也可与双胍类或 糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食和上述单一用药血糖控制不满意者 型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖药联合治疗的模式 当胰岛素每日补充量达到生理日分泌量时 一般在40单位左右 日 才停用磺脲类降糖药物 禁忌症和相对禁忌症 糖尿病发生DKA禁用口服药 有易发DKA倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药 因此类病人 细胞功能已较差 应使用外源胰岛素治疗 在感染 手术等严重应激情况时 应暂停口服药改为胰岛素治疗 严重肝 肾功能不全者一般不宜口服降糖药治疗 糖适平 因只有5 通过肾脏排泄 故轻至中等肾功能不全者可以选用 糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗 应该使用胰岛素 磺脲类降糖药的副作用 低血糖 低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用 尤其是长效作用的氯磺丙脲 优降糖等 其它副反应 因消化道反应如恶心 呕吐或肝功异常 胆汁郁积必需停药者 2 皮疹 瘙痒 红斑 溶血性贫血和骨髓抑制等发生率 0 1 磺脲类降糖药物的失效 原发性失效 指糖尿病人开始使用磺脲类药物 一月内未能控制病情 空腹血糖仍 250mg dl 继发性失效 指开始用磺脲类降糖药治疗时有明显的效果 但经过一段时间 一个月或一年以上 后疗效逐渐减弱 最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗 口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明 有三种因素已得到证实 肝糖元产生过多 周围组织对胰岛素抵抗 细胞的功能缺陷 双胍类降糖药 药理作用 1 通过加强胰岛素对周围组织的作用 增加周围组织对葡萄糖的摄取 2 减少糖原异生从而减少肝糖输出 3 也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收 此外 4 双胍类药可降低血中甘油三酯 LDL C水平及增加HDL C水平 肥胖 型糖尿病人用此类药易减轻体重 适应症 2型糖尿病病人 尤其是肥胖者首选 1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时 双胍类可与之联合使用 2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后 血糖仍然控制不满意时 可加用双胍类降糖药 禁忌症及相对禁忌症 糖尿病酮症酸中毒时禁用双胍类降糖药 心力衰竭 肝硬化 嗜酒者 肾功能衰竭及慢性严重肺部疾患者 感染 手术等应激情况时应暂停用双胍类降糖药 改用胰岛素治疗 妊娠期 同磺脲类降糖药物一样不能使用 毒副作用 降糖灵主要副作用为消化道反应 有食欲不振 恶心 呕吐 腹痛及腹泻等 另外如果使用大剂量降糖灵时 如每日125 250毫克较易发生乳酸酸中毒 每日用量小于75毫克时较少发生 如若伴肝肾功能障碍 组织缺氧及嗜酒时会加速乳酸酸中毒的发生 葡糖苷酶抑制剂 阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种 葡糖苷酶如麦芽糖酶 异麦芽糖酶 葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性 使淀粉分解成麦芽糖 双糖 麦芽三糖及糊清 低聚糖 进而分解成葡萄糖的速度减慢 使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢 因此造成肠道葡萄糖的吸收减慢 从而缓解餐后高血糖 适应症 2型糖尿病 长期应用此药可以使餐后血糖及胰岛素水平下降 糖化血红蛋白下降 24小时尿糖排泄减少 空腹血糖随之有所下降 1型糖尿病 在用胰岛素治疗的同时加用阿卡波糖对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果 反应性低血糖 这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人 对于其它原因如胃排空过快 植物神经功能紊乱 及倾倒综合征 胃大部切除后 引起的反应性低血糖也有疗效 副作用 口服阿卡波糖引起的胃肠道副作用比较常见 58 其中90 为胃肠道反应 胃胀50 腹胀30 腹泻约15 胃肠痉挛性疼痛约8 其它副作用如乏力 头痛 眩晕 皮肤瘙痒或皮疹很少见 倍欣 BASEN 伏格列波糖 Voglibose 本药在肠道内抑制将双糖分解为单糖的双糖类水解酶 葡萄糖苷酶 因而延迟了糖的消化和吸收 使餐后高血糖改善 由于其作用机制与另一个 糖苷酶抑制剂Acarbose类似 故临床应用及注意事项与之相同 本品每片0 2mg 治疗量0 2 0 3mg3次 日 餐前口服 噻唑烷二酮 Thiazolidinedione 有Pioglitazone Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此类药物后 改善胰岛素抵抗 IR 状态 使周围组织的胰岛素敏感性加强 抑制肝糖元异性 由于IR状态的改善 可以使高甘油三酯 低高密度脂蛋白血症 高VLDL血症得到改善 还可使与IR状态相关的高血压水平好转 对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素水平可成比例下降 由于无刺激胰岛素分泌的作用 故单独使用不会发生低血糖 此类药物的降糖效果取决于病人IR的程度 2型糖尿病IR程度明显者降糖效果较好 详细降糖效果及安全性有待进一步临床观察研究 Repaglinide 诺和隆 Repaglinide是不同于磺脲类的刺激胰岛素分泌的口服降糖药物 人胰岛素 细胞膜上有Repaglinide的受体 与磺脲类降糖药受体毗邻作用机制也是通过抑ATP敏感的K 通道 使K 通道关闭 Ca 流入细胞内增多 刺激胰岛素释放 特点 由于本药吸收后 半小时血中达到峰浓度 故为快速作用的刺激胰岛素分泌的药物 且能使2型糖尿病患者的早期胰岛素分泌相恢复 模拟正常人的胰岛素应答 胰岛素的分泌起峰快 餐后2小时后又能较快回到接近基础状态的水平 使得控制餐后高血糖及避免下餐前低血糖比以往长效磺脲类降糖药均更具优势 Repaglinide口服后仅10 经肾排泄 90 经肝胆排泄 故糖尿病合并肾病及肾功能轻 中度减退仍可使用 2型糖尿病取得良好血糖控制的治疗方法 非药物治疗饮食控制运动教育药物治疗当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制 HbA1c 7 时或有高血糖症状时 2型糖尿病的药物治疗 不胖的患者 肥胖的患者 首选胰岛素促分泌剂 联合应用 糖苷酶抑制剂 AGI 胰岛素或胰岛素增敏剂 首选二甲双胍 联合应用胰岛素促分泌剂 格列酮或 糖苷酶抑制剂 2型糖尿病是进展性疾病 当用两种口服药仍不能控制血糖时 加用作用机制不同的第三种 或第四种 口服药 加用睡前中效或长效胰岛素 改用基础 餐前大剂量胰岛素治疗方案 AdaptedfromLebovitz DiabetesReviews1999 7 3 UKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 1258 2 2 10 6 0 6