职工医保门诊统筹签约教程.ppt

第一部分职工医保门诊统筹首次签约及年度定点变更 一 职工医保门诊统筹首次签约 内容提要 基本原则 具体步骤 协议签订 系统介绍 网上签约 撤销签约 注意事项 一 基本原则 参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家 并与之签订 济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议 二 具体步骤 1 参保人选择一家普通门诊统筹定点医疗机构 2 定点医疗机构确认其首次签约身份 3 参保人与定点医疗机构双方签订 济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议 4 定点医疗机构为其办理网上签约 三 协议签订 协议签订前 定点医疗机构与参保人应充分了解协议内容 明确双方权利和义务 经双方同意后正式签订 济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议 签订后由参保人保存协议书 定点医疗机构留存根以备查 协议样本 如下图 需要提醒的是纸质协议仅限参保人首次签约时签订 年度定点变更时不需签订该协议 四 系统介绍 门诊统筹定点医疗机构为参保人办理首次网上签约主要是通过地纬医保结算系统中 门诊统筹签约管理 菜单实现 界面如下 职工 居民门诊统筹签约 该菜单主要实现以下功能 1 人员信息获取 2 首次签约 3 定点变更 点击进入后 弹出的功能界面主要有三部分组成 从上到下分别是 个人信息 当前签约信息 变更后信息 如下图红框所示 职工 居民签约查询 按医院 该功能主要查询本定点医疗机构的门诊统筹签约信息 可按照 业务办理日期 和 签约有效期 进行查询 如下图 职工 居民签约查询 按个人 该功能主要查询某个具体的参保职工在本定点医疗机构的门诊统筹签约信息 查询的前提是该参保人在本定点医疗机构存在有效的签约信息 如下图 职工撤销签约信息 该功能主要实现参保人首次签约的撤销及年度定点变更撤销 如下图 五 网上签约 1 信息获取 点击 读卡 按钮 可以联网把参保人的基本信息 当前签约信息显示在上面的窗口 如该人为首次签约人员 则在 当前签约信息 栏中的签约说明中提示 新签约 如下图红字部分 如果该人员已办理过首次签约 则在进行读卡操作时 当前签约信息 栏的签约说明中会提示 已有门诊签约 将进行签约信息变更 此时将无法进行首次签约 如下图红字部分所示 2 签约保存 在 当前签约信息 栏的签约说明中提示 新签约 时 直接点击 保存 即可 系统会弹出 普通门诊签约或变更成功 表明签约完成 如下图 六 撤销签约 对参保人因个人原因提出撤销首次签约的 经定点医疗机构同意后可于签约当月内为其办理签约撤销 撤销操作通过 职工撤销签约信息 实现 如下图红圈所示 读卡后点击 删除签约 按钮即可 如下图所示 1 门规病人定点医疗机构的选择门规病人拟选择的门诊统筹定点医疗机构和其门规定点医疗机构为同一级别时 只能选择其所在的门规定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构 门诊规定病种定点医疗机构为省三级综合医院及专科医院的除外 七 注意事项 2 参保人无卡处理如果参保人没有正常的医保卡 则需要先到市医保经办大厅二楼开具门诊无卡证明 参保人持无卡证明到定点医疗机构办理签约 由操作人员将参保人的身份证号码输入到系统界面的 个人编号 中 点击回车键便可读取该人员的基本信息和签约信息 二 年度变更 内容提要 基本原则 具体操作 变更撤销 一 基本原则职工医保参保人所选普通门诊统筹定点医疗机构一旦签约后 一般在一个医疗年度内不得变更 每个医疗年度末最后一个月为参保人集中办理门诊统筹定点医疗机构变更时间 具体办理时间以变更前下发的通知为准 二 具体操作门诊统筹定点医疗机构的变更操作与首次签约操作基本一致 点击 门诊统筹签约管理 菜单中 职工 居民门诊统筹签约 子菜单 系统弹出如下窗口 点击 读卡 后 在 当前签约信息 栏中会提示该人员目前签约情况 包括当前医院编码 医院名称 起始日期等信息 点击 保存 系统会提示 普通门诊签约或变更成功 如下图 三 变更撤销参保人在集中办理变更门诊统筹定点医疗机构期间 如在已办理变更的情况下提出更改原变更时 需其首先回此前已办理变更的定点医疗机构办理变更撤销 否则无法办理新的变更 定点医疗机构办理变更撤销的操作与首次签约撤销操作基本一致 这里不再赘述 见下图 第二部分职工医保门规定点变更介绍 内容提要1 基本情况2 变更操作中常见的几个问题3 同时患有 类病种和其他病种的参保人如何选择三级综合性医院 一 基本情况职工医保门规病人办理变更门规定点医疗机构的时间一般在一个医疗年度最后一个月的下旬左右 办理的地点在门规病人新选择的定点医疗机构 办理的方式为刷卡联网变更 定点医疗机构通过 地纬门规定点医院变更管理信息系统 实现联网变更 系统界面如下 安装程序存放位置说明FTP地址 ftp 10 153 50 119用户名 si密码 si具体路径 登录FTP后找 医院交流平台 门规定点变更管理系统安装程序 二 变更操作中常见的几个问题根据近几年职工医保门规定点医疗机构的变更操作实际情况 现归纳了以下几种常见问题 问题一 为何刷卡变更时系统总是提示 此人门规定点并非本单位 问题原因 操作人员误使用 定点社区门规转诊系统 进行变更操作 这种问题一般发生在定点社区卫生服务机构 个别操作员业务不熟 把 门规转诊 与 门规变更 两个概念混淆了 问题二 在对同时患有综合病种和专科病种门规病人进行变更操作时 为何直接点击 变更定点 系统会报错 问题原因 如参保人只患有综合病种 系统会自动选择所有的病种 如参保人同时患有专科病种 因其可能将病种定在专科医院和综合医院 系统无法自动处理 故只能操作人员根据参保人的意愿结合医保政策进行打钩选择 选择完毕点击 变更定点 按钮进行变更即可 问题三 对于同时变更原综合性医院 定点社区 和新增专科医院的门规病人 在先前往新选择的综合性医院 定点社区 办理变更的情况下 系统为何总是提示 该人员存在多家综合性医院或定点社区 问题原因 该人员专科病种仍保留在原综合性医院 定点社区 其余综合性病种如选择新的综合性医院 定点社区 势必造成其拥有两家综合性医院 不符合现行医保政策 其正确的做法是应在定点专科医院办理完变更手续后 再到新选择的综合性医院 定点社区 变更手续 注 以上综合病种为非门规 类 类病种 三 同时患有 类病种和其他病种的参保人如何选择三级综合性医院对同时患有 类病种 恶性肿瘤的治疗 尿毒症患者的透析治疗 器官移植患者的抗排异治疗 精神病 和其他门规病种的门规参保人 可选择一家专科医院或三级综合性医院诊疗其 类病种 但在一个医疗年度内选择的三级综合性医院最多一家 下面按照参保人原定点医疗机构是否为三级综合性医院两种情况 分别说明如何进行办理 一 原定点医疗机构不是三级综合性医院1 其他病种不变定点医疗机构 办理 参保人前往新增的三级综合性医院办理变更手续 明确告知医院仅变更 类病种 新的医疗年度起 参保人的其他病种继续在原定点医疗机构诊疗 类病种将在新增的三级综合性医院诊疗 举例 张三患有 恶性肿瘤的治疗 类病种 和 糖尿病 其他病种 原定点为济南市第一人民医院 非三级综合性医院 现想将 恶性肿瘤的治疗 定到省千佛山医院 三级综合性医院 糖尿病 继续留在济南市第一人民医院诊疗 以上情况 张三可直接到千佛山医院办理登记即可 2 其他病种更改定点医疗机构 办理 第一步 前往新增的三级综合性医院办理变更手续 第二步 前往新选择的非三级综合性医院办理变更手续 新的医疗年度起 参保人的 类病种在新增的三级综合性医院诊疗 其他病种在重新选择的定点医疗机构诊疗 举例 李四患有 尿毒症患者的透析治疗 类病种 和 原发性高血压 其他病种 原定点为济南市第二人民医院 非三级综合性医院 现想将 尿毒症患者的透析治疗 定到齐鲁医院 三级综合性医院 原发性高血压 定到无影山办事处社区卫生服务中心 非三级综合性医院 诊疗 以上情况 张三应先到齐鲁医院办理登记 告知工作人员仅将 尿毒症患者的透析治疗 做变更 然后再到无影山办事处社区卫生服务中心办理 原发性高血压 的变更即可 二 原定点医疗机构为三级综合性医院1 其他病种维持三级综合性医院诊疗 办理 前往新增的三级综合性医院办理变更手续 告知医院变更全部病种 新的医疗年度起 参保人的全部病种将在新增的三级综合性医院诊疗 举例 王五患有 器官移植患者的抗排异治疗 类病种 和 冠心病 其他病种 原医院为山东省中医药大学附属医院 三级综合性医院 现想将 器官移植患者的抗排异治疗 定到济南市中心医院 三级综合性医院 冠心病 想继续在三级综合性医院诊疗 以上情况 王五需到济南市中心医院办理手续 变更后 他的所有病种全部定在济南市中心医院 原山东省中医药大学附属医院不再保留 2 其他病种改为非三级综合性医院诊疗 办理 第一步 前往新选择的非三级综合性医院办理变更手续 第二步 前往新增的三级综合性医院办理变更手续 新的医疗年度起 参保人的 类病种在新增的三级综合性医院诊疗 其他病种在新选择的非三级综合性医院诊疗 举例 赵六患有 精神病 类病种 和 慢性支气管炎 其他病种 原定点为山东省中医药大学第二附属医院