输血中的法律问题.doc

输血中的法律问题时间：2013-12-24 主讲人：李敏捷静脉输血就是将血液通过静脉输入人体内，是战时急救或平时创伤和疾病治疗的重要手段。输血包括输全血和成分输血。输血是一个环节复杂、牵涉面广、参与人员较多的工作，包括医院、供血单位、病人和献血者，是医、护、技先后经手共同完成的一项治疗任务。护士是输血治疗实施过程中的具体执行者，对安全输血起着重要的把关作用，如果具备良好的责任意识，可避免输血前环节的疏忽，做到对医院、病人、供血单位和自身合法权益的保护。广义上的给药也包括输血。但由于输血这一护理技术的特殊性及影响的重要性，这里专门进行讨论。一、护士在静脉输血中的职责（一）采集血液标本在病人输血前，护士按医嘱抽取病人血液，用作血型检查以及取血时核对血型用。（二）拿取血液护士或护士授权其他工作人员送血标本到血库；在血库核对血型、血液质量后从血库取回血液。（三）输入血液护士执行操作程序，血液输入病人体内。操作前，要了解病人是否已清楚有关输血的知情同意。（四）观察输血反应在整个输血过程中，护士巡视病人，观察病人有无输血反应。如果有异常情况，护士就立即报告医生，协助给予处理。（五）正确处理用物按医疗废物管理条例，处理各种用物。将输血袋保存在冰箱内24小时。（六）进行护理记录护士要记录输血的时间、血袋及血液质量、病人有无输血反应、输血结束时间等。二、静脉输血中的法律问题中华人民共和国献血法、医院工作制度中的“输血查对制度”；医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、医疗事故处理条例等，从不同角度对输血的管理进行了规范。三、静脉输血中的法律问题（一）病人的知情权和同意权受当前科学技术水平的限制，输血不可能达到“零风险”。这是因为有些病毒存在一定期限的“窗口期”，而任何检测手段都有一定局限。按现有条件，我们只有在病毒进入人体后产生了抗体，才能将它检测出来。而在产生抗体前，也就是在“病毒窗口期”，目前全世界都无法彻底解决检测问题。艾滋病病毒、乙肝病毒等就属此列。正因为如此，在世界医学领域，都允许一定范围内的漏检率，我国允许的漏检率为3%。医疗机构临床用血管理办法第十二条规定，经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染病症的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。输血告知是医生的职责。护士在为病人输血前必须查看病人是否签订了输血治疗同意书，否则不予输注。护士在输血中需要告知病人输血的程序，输血过程中如果发生不适要让病人立即告诉医生和护士等。（二）输血前的标本采集及其结果输血治疗同意书的内容要求病人输血前全套检查，即ALT、HCV、HIV、梅毒和HBV5项，以确认病人输血前体内是否存在某些与血液传播相关的病毒。输血前全套的检测结果，可以区分责任在输血前不是在输血后，必须在病人首次输血前采集血标本；急诊抢救输血，也应在抽留血样后再输血，以保证监测结果的准确性。医院对病人进行的HIV抗体检测属初筛而不是最终结果，阳性结果不得通知病人，应待国家权威部门确认阳性结果后，由指定的医务人员在适当的时候采取妥善的方法告诉病人或家属，不得向无关人员泄露。（三）输血的实施1查对（1）输血前由两名医护人员核对交叉配备报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配备报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。2输血的实施（1）及时输入：血液制品从血库取回后，护理人员应在最短的时间内将其输入病人体内，不得自行贮血，以免血液变质。（2）输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（3）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。3病情观察与处理 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。护士要严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好相关核对检查，如核对用血申请单、血袋标签、交叉配备试验记录、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型等。（四）输血医疗文件的保管护士要注意输血文书的完整性。根据临床输血技术规范的要求，在病历中保管的输血文书有输血治疗同意书、交叉配备报告单、血袋标签是证明血液献血者和血液质量的直接依据，可使每单位血液从病人追溯到献血者，帮助发现和解决以后可能产生的问题。护士在为病人输血后，应从血袋上取下（输血反应者应待查清原因后）贴在病人的病历中，完整而规范地保存。（五）发生纠纷时血液的封存医疗事故处理条例第十七条规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留时，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。案例：某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库去取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。事后，护士A按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病历的，发现输液瓶上病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本例A护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。本案例中，护士违反输血操作常规，输入异型血，属于医疗过失行为，医院已经构成医疗侵权行为，应承担赔偿责任。 病情观察中的法律问题观察病情是护理工作的一项重要内容，是护士人员的重要职责。护士和病人的接触最密切，通过对病人从症状到体征，从躯体到精神、心理状况等的观察，从中筛选出有关信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。护理人员及时的观察与发现病情变化能为病人的诊断、治疗和抢救等赢得宝贵的时间。一、病情观察的法律规定护士条例第十六条规定，护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。具体体现在下面几个法规中。（一）卫生部规章中华人民共和国卫生部1982年颁布的医院工作制度及工作人员职责中对各级护理人员的职责进行了明确规定。在各医院各班护理人员职责中，均注明全科病人床头交接，清点病人数，新、急、危重病人重点交接。1、新入院病人：治疗、护理、病情、观察要点、特殊情况；2、危重病人：生命体征、皮肤、大小便、床单位、各引流管道、引流物情况、特殊检查、用药、护理等；3、发热病人：降温措施、复测体温情况等。（二）分级护理的要求分级护理制度是国家卫生部同意制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的程度。1护士实施的护理工作包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。3对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；，（5）提供护理相关的健康指导。4对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。（三）疾病护理常规、规范的要求护理专业各层次教材护理学基础描述了病情观察的方法、病情观察的内容。这也具有法律效应，是护理人员行为的指南。1病情观察的方法 首先是护士的感官，通过望、触、扣、听、闻等来观察病人的情况。使用体温表、血压计观察体温血压等。对病人生理或心理状态的观察还可用相关量表来进行测量，例如疼痛尺、睡眠质量问卷、抑郁问卷、焦虑问卷、自杀倾向问卷等。2病情观察的内容 包括一般情况观察、生命体征、意识、瞳孔、心理状态、处理能力、其他。对于病情的观察，护士要客观记录观察到的情况。二、发现病情变化或病情危急时护士如何应对的规定护士条例第十七条规定，护士在执业活动中，发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。此法规明确提出了护士发现病情危急的情况下，就立即通知医生。护士对于病人出现的病情变化虽然及时发现并详细记录，但如果没将病情进展及时告诉医生，则会延误病人的治疗和抢救。因此，发现病情变化和报告医生同样重要。在临床工作中，护士会发现病人的各种病情变化，有些是在护士的职责内可以处理的。例如，病人血氧饱和度降低，护士发现是鼻导管脱落所致，经重新固定好导管后，病人血氧饱和度升至正常。这种情况下，就不需要报告医生。但是，护士不能盲目自信，不能超越自己的职责范围来处理病人的病情变化，如发现病人血压降低就私自用升压药。三、病情与处理观察中的法律责任护士条例第三十一条规定，护士在执业活动中发现病人病情危急未立即通知医师的，由县级以上地方卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。笔者认为，该条法律责任有过严之嫌，因为没有强调事件的后果在整个判决中的作用。根据“医疗事故“的定义，医务人员必须有失职行为及该行为带来的伤害后果才构成事故；构成事故者才需要赔偿或承担其他形式的法律责任。如果护理人员发现病情变化而没及时通知医生，但后来经救治，未给病人带来伤害的，对护理人员给予以上行政处分有过重之嫌。案例：某孕妇因妊娠高血压综合片而住进医院。入院1周后病人出现恶心、头晕。医嘱：氯丙嗪1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍未通解。再次用氯丙嗪2ml肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾3次巡视病人，均以为病人是正常入睡，并未走近听听呼吸，测量脉搏。次晨该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳、呼吸全无。案例：美国某州一对夫妇控告医院由于疏忽导致了他们新生儿子的脑组织损伤。患儿于早上7点30分出生，重4磅10盎司。根据患儿的入院评估表，他有胸壁内缩、发绀、皮肤苍白、哭声微弱和肌张力弱等情况。患儿被送入新生儿监护室，那里的护士对他的呻吟、皮肤苍白和胸壁内陷的情况作了记