药理学第2版22抗心律失常.ppt

第22章抗心律失常药 anti arrhythmiadrugs Cardiacelectricalactivity 射频导管消融 抗心律失常药 在心肌细胞电活动异常时 可出现心率或心律的变化 发生缓慢型或快速型心律失常 抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道 改变心肌的自律性 传导性 而恢复心脏的正常节律 在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常 常用异丙肾上腺素或阿托品治疗 缓慢型 心率 60次 分 如 窦性心动过缓 房室传导阻滞 快速型 心率 100次 分 室早 房早 室速 房速心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速等 心律失常种类 第一节心律失常的电生理学基础 一 正常心肌电生理 一 心肌细胞膜电位 HeterogeneousAPsinheart IonchannelsandAP 0 1 2 3 4 自律细胞 4相缓慢自动除极 4相 Na Ca2 内向电流 K 外向电流衰减 1 自律性 心脏的工作肌和传导系统CAP特点 膜电位负值较大 80 90 除极速率快 振幅大 传导速度也快 其除极由Na 电流介导 2 快反应和慢反应电活动 快反应C 2 快反应和慢反应电活动慢反应C 窦房结和房室结细胞AP特点 膜电位负值较小 40 70 除极慢 振幅小 传导也慢 除极由L 型Ca2 电流介导 非自律细胞病变时 心肌缺血缺氧时使膜电位 60mV时 快反应细胞也表现出慢反应活动 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率 Vmax 之间的关系 膜反应性是决定传导速度的重要因素 3 膜反应性和传导速度 膜反应曲线 4 不应期 与兴奋性 有效不应期 effectiverefractoryperiod ERP ERP说明 Na 通道重新开放的最短时间ERP APD大意味着心肌不起反应时间延长 不应期与动作电位时间 ERP APD 第二节心律失常发生机制 一 冲动形成障碍 二 冲动传导障碍 一 冲动形成障碍1 异位节律点自律性增高 交感活性增高时 低血钾 心肌C受机械牵张时 缺血 缺氧时 第二节心律失常发生的机制 特点 频率较快 振幅较小 呈振荡性波动 膜电位不稳定 易促发异常冲动发放 发生心律失常 一 冲动形成障碍 2 后除极 分为 早后除极 EAD 迟后除极 DAD afterdepolarization 在一个AP后 产生一个提前的除极化 mV t s 早后除极 earlyafterdepolarization EAD 与触发活动 诱发因素 APD过长 c外低钾 钠钙通道激动 原因 Ca2 内流 mV t s 迟后除极 delayedafterdepolarization DAD 触发活动 原因 胞内Ca2 Na 短暂内流 诱发因素 强心苷中毒 心肌缺血 细胞外高钙 二 冲动传导障碍1 单纯性传导障碍2 折返 reentry 指一次冲动下传后 又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌 正常冲动传导 单向阻滞区 浦氏纤维末梢正常冲动传导 单向阻滞和折返形成 邻近细胞ERP长短不一引起折返 正常冲动传导 单次折返 1次早搏 多次折返 心动过速 ERP短 解剖性折返 1 存在解剖学环路2 环路中各部位不应期不一致3 环路中有传导性下降的部位表现 阵发性室上性心动过速心房纤颤 心房扑动 如预激综合征 Wolff parkinson Whitesyndrome WPW 房室结 预激综合征 WPW 功能性折返 如急性心肌梗死后细胞间耦联 cell cellcoupling 改变 折返型室速 三 基因缺陷p212Q T间期延长综合征 longQ Tsyndrome LQTS 突变基因 3 SCN5A基因 心肌钠通道7 HERG基因 Ikr通道11 KVLQT1基因 IKS通道 四 离子靶点假说 当某种通道的功能或表达异常时 通道间的平衡被打破 将出现心率失常 INa Ica Ikr Iks Ikur IkM3 Ito Ik1等与心率失常发生 发展及消除关系密切 第二节抗心律失常药物分类 一 抗心律失常的基本作用机制针对起源异常 1 降低自律性 2 减少后除极 针对传导异常 3 消除折返 1 减慢4相自动除极速率 抑制快反应细胞4相Na 内流或抑制慢反应细胞4相Ca2 内流 自律性 2 增大最大舒张电位 促进3相K 外流 增加最大舒张电位 使其远离阈电位 自律性 1 降低自律性 3 提高动作电位的发生阈值 上移阈电位 钠通道或钙通道阻滞药 4 延长APD 可延长心动周期 从而减慢自动起搏 1 降低自律性 早后除极 Ca2 内流 所致 钙拮抗药迟后除极 C内Ca2 过多和短暂Na 内流 钙拮抗药 Na 通道阻滞药 2 减少后除极 3 消除折返1 改变传导性a 增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞如 苯妥英钠 促K 外流 最大舒张电位负值加大 与阈电位距离 传导 针对传导异常 b 减弱膜反应性而减慢传导使单向传导阻滞双向阻滞 从而终止折返激动 如 奎尼丁 抑制Na 内流 Vmax 传导 3 消除折返1 改变传导性 针对传导异常 2 延长ERP 消除折返a ERP APD 绝对延长b ERP APD 相对延长c 促使邻近细胞ERP的不一 3 消除折返 长短不一 趋向均一 二 抗心律失常药物的分类 类 钠通道阻滞药 a类适度阻滞钠通道 奎尼丁 普鲁卡因胺 b类轻度阻滞钠通道 利多卡因 苯妥英钠 c类明显阻滞钠通道 氟卡尼 普罗帕酮 VaughanWilliams分类法 类 肾上腺素受体阻断药代表药 普萘洛尔 类 延长APD药代表药 胺碘酮 类 钙拮抗药代表药 维拉帕米 第三节常用抗心律失常药 类 钠通道阻滞药 a类药适度 Na 通道 K 和Ca2 通道 0相Na 内流 传导速度 4相Na 内流 自律性 钠通道失活后恢复开放所需的时间 ERP及APD 奎尼丁 quinidine a类广谱抗心律失常药 来源 奎尼丁 quinidine 药理作用 膜稳定作用 INa Ikr Ica L 抗胆碱作用 阻断M 受体 阻断 受体 扩血管 低血压 奎尼丁 quinidine 1 降低自律性 治疗量 心房肌 心室肌 普肯耶f 自律性 对正常窦房结 不明显 抗胆碱作用 窦房结功能不全时 明显抑制中毒量 增加4相去极斜率 自律性 抑制快钠通道 Na 内流 动作电位振幅 0相去极速度 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返 但其抗胆碱作用可加快房室结的传导 治疗心房纤颤和心房扑动时 常先用强心苷类药物 防止室率过快 2 减慢传导 心房肌 心室肌 普肯耶纤维 3相K 外流 延长心房 心室 普肯耶f的APD和ERP 心电图上 Q T间期延长 Na 内流 膜的去极化能力 ERP K 外流 膜的复极化延缓 APD 3 延长不应期 但 Na 内流 K 外流 ERP APD ERP APD比值大 绝对延长 此外 该药还可减少Ca2 内流 具有负性肌力作用 奎尼丁对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 给药前 给药后 1 结性 房性 室上性和室性心律失常2 心房纤颤及心房扑动 电转律术后防止复发 奎尼丁 临床应用 广谱 转复和预防 轻者 听力减退 耳鸣 视力模糊 胃肠不适重者 复视 神志不清 谵妄 精神失常 奎尼丁 不良反应 奎尼丁 2 长用 金鸡纳 反应 1 胃肠道反应 心脏毒性 严重 治疗量 Q Tc 50 为中毒症状高浓度 窦房阻滞 房室阻滞 室性心动过速 普肯耶纤维出现异常自律性 不良反应 奎尼丁 表现 患者意识丧失 四肢抽搐 呼吸停止 出现阵发性室上性心动过速 室颤而死原因 过量 心室内弥漫性传导障碍及Q Tc过度 尖端扭转型心律失常 室颤前室性心动过速 奎尼丁 奎尼丁 奎尼丁晕厥或猝死 偶见 a类普鲁卡因胺Procainamide 广谱抗心律失常药 药理作用 特点 与奎尼丁比较 1膜稳定作用 奎尼丁2抗胆碱作用微弱3阻断 受体微弱 普鲁卡因胺 临床应用 广谱抗心律失常1房扑和慢性房颤 奎尼丁2室性心动过速 奎尼丁3急性心肌梗死 口服可预防室性心律失常 猝死 的发生 不良反应 较奎尼丁少且轻长用 红斑狼疮样反应 普鲁卡因胺 b类利多卡因 lidocaine 抑制Na 内流 促进K 外流 仅作用于希 浦氏系统 室性 轻度阻滞钠通道 主要作用于普肯耶纤维 1 普肯耶纤维自律性促进K 外流 最大舒张电位 远离阈电位 自律性 4相Na 内流 自律性 2 相对延长不应期 取消折返促进K 外流 APD 2相少量 利多卡因 药理作用 利多卡因 Na 内流 2相平台期缩短 ERP 抑制Na 内流 促进K 外流 ERP APD 利多卡因 药理作用 2 相对延长不应期 取消折返促进K 外流 APD 给药前 给药后 Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及心电图的影响 3 传导速度 复杂 治疗浓度无影响 细胞外高K 时 传导 血PH 时急性心梗首选 血K 降低 传导 大量高浓度 10 g ml 传导 利多卡因 药理作用 利多卡因 各种室性心律失常1室性心律失常 首选2急性心肌梗死或强心苷中毒所致室速或心室纤颤 利多卡因 临床应用 利多卡因 Ventricularfibrillation心室纤维颤动 不良反应 1CNS 嗜睡 头痛 视力模糊 抽搐 惊厥 癫痫状态 呼吸停止 麻醉剂 2IIIII度房室传导阻滞禁用3眼震颤是利多卡因毒性的早期信号 利多卡因 利多卡因 b类苯妥英 phenytoin 药理作用 膜稳定作用 仅作用于希 普氏系统1自律性 促K 外流 普肯耶f自律性 2缩短ERP 普肯耶f和心室肌3传导性 复杂 用于 室性心律失常 尤洋地黄所致 与强心苷竞争Na K ATP酶 恢复酶活性 普罗帕酮 propafenone 仅用于 室上性和室性期前收缩 室上性和室性心动过速 伴房颤的预激综合征 IC类 有弱的 R阻断作用 减慢心房 心室和普肯耶F的传导延长APD ERP 氟卡尼 flecainide 明显抑制0相 易致心律失常 易房室传阻 加重心衰 Bp 不宜与其他抗心律失常药合用 普罗帕酮 propafenone 受体阻断 膜稳定作用 作用 1降低自律性 窦房结 房室结 普f2降低儿茶酚胺致迟后除极防止自律性3延长房室结ERP 普萘洛尔 类 受体阻断药 普萘洛尔 proprranolol 应用 1 与交感N兴奋有关的各种室上性心律失常尤以窦性心动过速 最好2上述原因所致的室性心律失常亦有效不良反应 普萘洛尔 可致窦过缓 房室传阻 诱发心衰 哮喘 高血脂 糖尿病慎用 普萘洛尔 胺胺碘酮 amiodarone乙胺碘呋酮 类 特点 起效慢 维持久 作用广泛不良反应多但不重 1膜稳定作用 阻滞钠 钾 钙通道2明显延长APD ERP3阻断 受体 胺碘酮 延长APD药 胺碘酮 amiodarone 应用 广谱1 房扑 房颤及室上性心动过速较好 尤其对预激综合征疗效更佳2 室速 室颤 室早疗效好3 长期po可防止复发 猝死率 胺碘酮 胺碘酮 amiodarone 不良反应 1心脏抑制 窦过缓 房室传阻 Q T长 阿托品无效2角膜微结晶沉淀 停药消失3甲状腺机能紊乱 甲亢或甲减 胺碘酮 4严重 间质性肺炎可形成肺纤维化 激素治疗5其他 震颤及皮肤对光敏感 局部灰蓝色 肝炎 胺碘酮 amiodarone 不良反应 类 维拉帕米 Verapamil 戊脉安 异搏定 药理作用 阻断慢钙通道1 自律性 4相Ca2 内流 缺血的房 室 普f 2 房室结传导性 0相Ca2 内流3 窦房结 房室结ERP4 收缩力 扩张血管 维拉帕米 临床应用 1阵发性室上性心动过速 首选2室上性和房室结折返心律失常好3急性心梗 心肌缺血 心苷中毒 室早有效 不宜用于预激综合征患者 维拉帕米 其他类 腺苷 Adenosine 内源性嘌呤核苷酸 激活腺苷受体 A受体 心房 房室结 心室K 通道APD缩短 自律性 ICa L 延长房室结ERP用于 迅速终止折返性室上性心率失常 不良反应 1 最常见 面部潮红 呼吸困难 胸痛和胸部压迫感2 iv过快 窦性停搏 窦性心动过缓 其他类 腺苷 Adenosine 一 根据心律失常类型选药 1 窦性过速 首选 R阻断药 也可用维拉帕米 2 房颤 房扑 电转律术后用奎尼丁 普罗帕酮 胺碘酮 3 阵发性室上性心动过速 维拉帕米 普萘洛尔 胺碘酮 奎尼丁 应用注意 4 室性早博 偶发 无症状者不需治疗急性心梗所致 利多卡因 强心苷中毒所致 苯妥英 其他原因所致 普鲁卡因胺 胺碘酮 5 阵发性室性心动过速 利多卡因 普鲁卡因胺 美西律