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様式第（）認定権者記載欄 中小企業信用保険法第条第項第 号規定認定申請書（） 平成年月日 高 山 市 長 殿 申請者 住所 氏名 印私、業営、下記、 生、 （注）経営安定支障生、中小企業信用保険法第条第項第号規定基認定願。記売上高等 100 減少率 ：申込時点最近月間月平均売上額等 円：期間対応前年月間月平均売上額等 円（注）、販売数量減少又売上高減少等入。（留意事項）本認定別、金融機関及信用保証協会金融上審査。市町村長又特別区長認定受後、本認定有効期間内金融機関又信用保証協会対、経営安定関連保証申込行必要。番号 年 月 日申請、相違認定。（注） 本認定書有効期間： 平成 年 月 日平成 年 月 日認定者名 高山市長土野守 印様式第（）認定権者記載欄 中小企業信用保険法第条第項第 号規定認定申請書（） 平成年月日 高 山 市 長 殿 申請者 住所 氏名 印私、 （注）業営、下記、主要原材料原油及石油製品（以下原油等。）価格著上昇、製品等価格引上著困難、経営安定支障生、中小企業信用保険法第条第項第号規定基認定願。記原油等仕入単価上昇（注） 100100 上昇率：原油等最近月間平均仕入単価円：期間対応前年月間平均仕入単価 円原油等売上原価占割合（注） 100 依存率 ：申込時点最新売上原価 円 ：売上原価対応原油等仕入価格 円製品等価格転嫁状況（注） ：申込時点最近月間原油等月平均仕入価格 円：期間対応前年月間原油等月平均仕入価格 円 ：申込時点最近月間月平均売上高 円：期間対応前年月間月平均売上高 円（注）、指定業種名入。（注）上昇率及依存率以上。（注）。（留意事項）本認定別、金融機関及信用保証協会金融上審査。市町村長又特別区長認定受後、本認定有効期間内金融機関又信用保証協会対、経営安定関連保証申込行必要。番号 年 月 日申請、相違認定。（注） 本認定書有効期間： 平成 年 月 日平成 年 月 日認定者名 高山市長土野守 印様式第（）認定権者記載欄 中小企業信用保険法第条第項第 号規定認定申請書（） 平成年月日 高 山 市 長 殿 申請者 住所 氏名 印私、業営、下記、生、（注） （注）経営安定支障生、中小企業信用保険法第条第項第号規定基認定願。記売上総利益率（注）（注） 100 減少率 ：申込時点最近月間(算出困難場合直近期値)月平均売上総利益率 囲 ：期間対応前年同期月平均売上総利益率 営業利益率（注） 100 減少率 ：申込時点最近月間(算出困難場合直近期値)月平均営業利益率 囲 ：期間対応前年同期月平均営業利益率 （注）、指定業種名入。（注）、売上総利益率減少又営業利益率減少等入。（注）上記、記載。（注）売上総利益率（）売上総利益売上高営業利益率（）営業利益売上高（留意事項）本認定別、金融機関及信用保証協会金融上審査。市町村長又特別区長認定受後、本認定有効期間内金融機関又信用保証協会対、経営安定関連保証申込
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