贫血的临床实践指南.ppt

贫血的临床实践指南 2004版EBPG 上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科钱家麒 CKD及ESRD患者贫血治疗指南 美国NKF K DOQI19972000欧洲EBPGNDT1999NDT2004 EBPG2004 指南内容 贫血的评估1 哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查 12 什么是检查CKD患者贫血的适当方法 23 肾性贫血的诊断1 贫血的治疗目标1 什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值 42 什么是贫血治疗时适当的铁目标值 2 肾性贫血的治疗1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血62 贫血的铁剂治疗63 贫血治疗应提供最佳的透析14 贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗55 通过改善营养治疗贫血16 贫血的输血治疗1 对治疗反应未如愿1 不能达到或维持血红蛋白目标水平22 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血3 贫血的评估 指南 1哪些患者应该评估 什么时候开始检查 推荐 1 所有与CKD相关的慢性贫血患者 不管是哪一期 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者 当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差 即70岁的男性 12 0g dlN 证据水平B级 EBPG2004 指南 2检查CKD患者贫血的适当方法 推荐 1 在对CKD患者开始用ESA治疗之前 完成最初的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外 还要评估贫血的其他可能原因 证据水平C级 EBPG2004 指南 2检查CKD患者贫血的适当方法 推荐 1续 实验室指标包括以下参数 Hb浓度 评价贫血的程度 RBC指数 MCV和MCH 评价贫血的类型 绝对网织细胞计数 评价红细胞生成活性 血浆 血清铁蛋白浓度 评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁 低色素性RBC的百分比 HRC N TSATTSAT 血清铁 100 TIBC无TIBC 网织RBC血红蛋白量 CHr N血浆 血清CRP 评价炎症 证据水平B级 透析患者 还应评价透析的次数和透析的剂量N 证据水平C级 EBPG2004 指南 2检查CKD患者贫血的适当方法 推荐 2 N评估贫血的其他可能原因 评估胃肠道隐性失血 VitB12和红细胞叶酸浓度 iPTH WBC计数 分类 和Plt计数 溶血试验 血浆 血清结合珠蛋白水平 LDH 胆红素 Coomb试验 血浆 血清和 或 尿蛋白电泳 免疫印迹 血清铝 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 证据水平B级 EBPG2004 指南 3肾性贫血的诊断 推荐 3 如有以下情况 贫血最可能是由于促红素缺乏引起 有明显的肾功能损害 除了CKD 未发现导致贫血的其他原因 证据水平B级 EBPG2004 贫血的治疗目标 指南 1贫血治疗的Hb靶目标 推荐 1 CKD患者不管年龄 性别或种族 都应该维持的Hb靶目标 Hb 11g dl Hct 33 11 12g dl 33 36 K DOQI应在开始治疗的4个月内达到靶目标开始治疗时Hb极低的患者 应尽快达到靶目标 每个月的Hb增加值详见指南3 1中的推荐 HD患者 Hb应采取透前标本测定 证据水平B级 指南 1贫血治疗的Hb靶目标 推荐 2 确切的Hb 11g dl的定义应该结合每个患者 考虑性别 年龄 种族 疾病活动性和合并症HD患者 透前Hb不要超过14g dl 因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果 证据水平C级 指南 1贫血治疗的Hb靶目标 推荐 3 有明显合并症的患者的最适Hb浓度 严重心血管疾病 不推荐Hb 12g dl 除非有持续严重的症状 如心绞痛 证据水平A级 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病 推荐谨慎小心升高Hb到 12g dl的水平 证据水平C级 慢性低氧性肺部疾病 Hb靶目标更高 证据水平C级 有CKD的镰状细胞病患者 治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30 在这些患者中 由于持续溶血引起的红细胞破坏 即使用了大剂量的ESA治疗后 患者的Hb也不可能超过7 8g dl 指南 1贫血治疗的Hb靶目标 推荐 4 这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值 证据水平C级 指南 2贫血治疗时适当的铁目标值 推荐 1 应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持 或达到 Hb 11g dl Hct 33 证据水平B级 指南 2贫血治疗时适当的铁目标值 推荐 2 为了达到和维持Hb浓度的目标值 应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值 血清铁蛋白 100ug l低色素性RBC20 或CHr 29pg cell 证据水平B级 在实践中 为了达到这些推荐的最低标准 有必要使所有接受治疗者达到以下目标值 血清铁蛋白200 500ug l低色素性RBC35pg cell 证据水平C级 肾性贫血的治疗 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 1 Hb水平持续 即至少间隔两周测两次 低于11g l HCT 33 已排除贫血其他原因的CKD患者 都应该给予刺激红细胞生成药物 ESAs CKD 1 5期 发生贫血的患者CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血 证据水平A级 EBPG2004 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 2 给药途径 根据患者群和ESA类型而定HD患者 静脉内用药舒适 方便 但皮下注射能大大减少对ESA的需要量 证据水平A级 未透析治疗的CKD和肾移植患者 从经济和实用的理由 倾向皮下注射促红素 因为经济原因 透析患者皮下注射促红素 更可取 证据水平A级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 2续 由于促红素 皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA 的危险 在欧洲的很多国家不允许皮下注射 证据水平B级 在所有的CKD患者中 Darbepoetin 无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量 在HD患者中静脉给Darbepoetin 更容易 但在其他CKD患者中皮下注射更可取 证据水平B级 PD患者 由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低 不推荐 证据水平B级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 3 ESA的给药次数接受促红素静脉注射的HD患者 不论在纠正或维持阶段 每周应给药三次 然而促红素 皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次 证据水平A级 CKD腹透和肾移植患者 促红素 在纠正阶段每周皮下注射三次 维持阶段每周皮下注射一次 证据水平C级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 4 ESA的开始用量与多种因素有关 如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高20 30 证据水平B级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 5 ESA的剂量根据Hb水平调整纠正阶段 Hb水平应该每2 4周检测一次 起初的Hb水平的增长率应为每月1 2g dl Hb水平改变低于1g dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25 上调或下调 Hb水平增长速率每月超过2g dl是不适宜的 应暂停ESA或每周量减少25 50 证据水平C级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 5续 维持阶段 当Hb水平稳定时 每1 2月检测一次Hb水平 对未接受透析的CKD患者 间隔时间可更长一点 Hb水平变化超过1g dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25 上调或下调 和 或 根据ESA的类型调整用药次数 证据水平C级 在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度 这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb浓度可能需要更频的监测 证据水平C级 指南 1用刺激红细胞生成药物治疗贫血 推荐 6 应严密监测血压 特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止CKD患者无论是否接受ESA治疗 血压控制的目标值一样ESA相关的血压升高 控制策略 透析患者 增加超滤以减少细胞外液体量 但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心所有的CKD患者 可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物如果患者的Hb浓度迅速增加 ESA的量可能需要减少 证据水平B级 指南 2贫血的铁剂治疗 推荐 1 所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物 ESA 治疗的CKD患者 不管透析状况如何 都应该补充铁剂来维持 或达到 Hb靶目标 接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量 证据水平B级 指南 2贫血的铁剂治疗 推荐 2 CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差 证据水平A级 指南 2贫血的铁剂治疗 推荐 5 CKD患者应定期评估铁的状态铁蛋白反映铁储备低色素性红细胞 HRC 的百分比是反映功能性铁缺乏 FID 的最佳指标如不能测HRC 转铁蛋白饱和度 TSAT 可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白量 CHr 29pg是第三种评估FID的方法 证据水平B级 指南 3贫血治疗应提供最佳透析 推荐 1 应提供最佳的透析来保证治疗的有效性透析患者中 每周三次血透的患者 eKT v 1 2腹透患者 eKT v 1 8 证据水平B级 指南 4维生素和辅助剂治疗 辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式 指南 4维生素和辅助剂治疗 推荐 1 除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素 辅助剂治疗的益处尚未很好的确立 也没有在常规的临床实践中广泛的推荐某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益 证据水平B级 指南 4维生素和辅助剂治疗 推荐 3 CKD亚群患者 维持性血透患者 可能从补充肉毒碱中获益 但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用 证据水平B级 指南 5通过改善营养治疗贫血 推荐CKD患者处于发生蛋白质 能量营养不良 PEM 的危险 应监测营养状况 PEM会导致贫血给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析 是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分 证据水平C级 对治疗无反应 指南 1不能达到或维持Hb靶目标 推荐 1 当接受促红素超过300IU kg 周 20000IU 周 或Darbepoetin 超过1 5ug kg 100ug 周 治疗仍不能达到Hb靶目标 或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者 应怀疑对刺激红细胞生成药物 ESAs 抵抗 证据水平B级 指南 1不能达到或维持Hb靶目标 推荐 2 最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏 绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病 证据水平B级 自己注射ESA的患者还应检查依从性 证据水平C级 指南 1不能达到或维持Hb靶目标 推荐 2续 慢性失血甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病 如 和 海洋性贫血 镰状细胞贫血 维生素缺乏 如叶酸或维生素B12缺乏 多发性骨髓瘤 骨髓纤维化其他恶性疾病营养不良溶血透析不充分某些药物的不良反应 如细胞毒和免疫抑制剂 ACEI 证据水平B级 指南 2抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 推荐 1 如果一个患者用ESAs治疗 4周出现以下情况 要高度怀疑PRCA ESA治疗中 突然 快速出现Hb浓度下降0 5 1g dl 周 或需要每周输RBC1 2单位来维持H