酮症酸中毒与急腹症鉴别.ppt

糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 胃肠外科刘世祺2013 08 03 2 糖尿病酮症酸中毒发病机制 一 糖尿病酮症酸中毒诱因 酮症酸中毒治疗 酮症酸中毒与外科急腹症鉴别 主要内容 3 诱因 1型糖尿病自发DKA倾向2型糖尿病在一定诱因下发生感染 最常见 占一半以上胰岛素使用不当 治疗中断或使用不当饮食失控 进食过多高糖或高脂食物应激 手术 创伤 分娩 精神刺激等原因不明 4 DKA的发病机制 胰岛素绝对或相对不足胰岛素对抗性调节激素升高 脂肪分解 蛋白质分解 葡萄糖利用 游离脂肪酸 甘油 氨基酸 糖异生 高血糖 渗透性利尿 水电解质丢失 高渗 脱水 酮体 碱储备 酮症酸中毒 5 DKA的病理生理变化 1 酸中毒 酮体产生超过肝外组织利用 产生酸中毒 严重脱水 高血糖 高血酮的利尿作用 蛋白质及脂肪的分解加速使酸性产物排出增多 厌食 恶心 呕吐使脱水加重 电解质紊乱 大量渗透性利尿使体内丢失大量的电解质 造成缺钠 钾 氯 磷等 但由于治疗前血液浓缩 不能显现 治疗过程中会显出低血钾 6 DKA的病理生理变化 2 携氧系统功能异常 双重影响 酸中毒致血红蛋白氧释放增多有利于组织供氧 但酸中毒使2 3 DPG 2 3二酸二磷酸干磷酸 降低 又降低氧释放 周围循环系统衰竭与肾功能衰竭 脱水循环衰竭 肾灌注不足 肾功能不全 中枢神经系统功能失常 脱水 循环衰竭 渗透压升高 脑细胞缺氧 脑细胞水肿 致脑功能障碍 7 临床表现 1 原有糖尿病症状加重 但进食减少 严重者饮水减少 恶心呕吐 2 脱水征象 皮肤弹性减弱 口舌干燥 严重者尿量减少 血压下降 甚至休克 3 酸中毒及酮症的表现 Kussmal呼吸 烂苹果味 4 神志障碍 烦躁 嗜睡 反应迟钝 反射减弱 晚期可昏迷 5 特殊表现 腹痛 视力模糊 8 实验室检查 尿糖 尿酮强阳性血糖16 7 33 3mmol L或更高血酮升高CO2CP降低 PH 7 35血浆渗透压轻度增高其他 9 诊断标准 DKA的诊断并不困难 对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者 立即查尿糖和尿酮体 如尿糖 尿酮体阳性的同时血糖增高 血pH或CO2结合力降低者 无论既往有无糖尿病史即可诊断 10 11 与急腹症鉴别 少数患者表现酷似急腹症 容易被漏诊和误诊 从而耽误抢救时间 甚至导致患者死亡 尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊 12 多见于青少年患者的阵发性 剧烈腹痛 并且伴有腹胀 消化道反应等症状 腹痛诱因尚未明确 国内认为可能与高血糖 脱水 酸中毒 电解质紊乱等多种因素有关 国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒有关 而与高血糖和脱水无关 13 酸中毒引起腹痛的机制 尚不明确 腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质紊乱引起的消化道平滑肌痉挛 甚至影响到肠道自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进 疼痛原凶为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的刺激引发的炎性症状所引起 由于应激导致Oddi括约肌收缩 增高了胆道内压力 炎症产物刺激 腹痛为非典型腹痛 是由于腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少并且传递疼痛的纤维少 故疼痛弥散定位欠佳 14 腹痛有时可伴有炎症反应 甚至无感染时 白细胞数量也明显升高 并出现外科急腹症症状 因此在临床上要加以鉴别 值得注意的是 糖尿病酮症酸中毒也可与外科急腹症同时出现 15 鉴别要点 DKA先出现胃肠道症状后发生腹痛 外科急腹症多先发生腹痛后出现胃肠道症状或二者同时发生 DKA腹痛多是症状重而体征相对较轻 表现在腹痛剧烈但是压痛不明显 出现腹痛症状前常有多饮多尿的一段过程 而外科急腹症体征要重于症状 并且有明显的压痛 反跳痛 经积极诊疗3 6h后便完全消失的多为DKA DKA尿糖 血糖 尿酮体检查均呈含量过多的表现 而外科急腹症无此现象 16 治疗目的 降低血糖 消除酮体 恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用 以抑制脂肪酸过度的释放 纠正水与电解质酸碱平衡失调 恢复受累器官的功能状态 治疗原则 立即补充胰岛素 立即补液 恢复细胞内 外液容量 补钾 纠正酸中毒 消除诱因 治疗并发症 17 胰岛素治疗 胰岛素剂型 一律采用短效胰岛素 胰岛素剂量 目前提倡小剂量胰岛素治疗 以每小时每公斤体重0 1U速度 持续静脉输注 给药途径 持续静滴 为目前首选 血糖下降速度每小时3 6 6 1mmol L 70 100mg d1 为宜 如开始治疗后2小时血糖无肯定下降 胰岛素剂量应加倍 当血糖降至11 1 13 9mmol L 改输5 葡萄糖液加入普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1U胰岛素计算 18 纠正酸中毒 酸中毒对机体影响 1 血PH值 7 0 抑制心肌收缩力 引起心律失常 2 血PH值与通气功能关系血PH值 7 2 通气功能酸中毒大呼吸 血PH值 7 0 抑制呼吸中枢 3 胰岛素敏感性下降 19 纠正酸中毒 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益 因DKA的基础是酮酸生成过多 通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生 促进酮体的氧化 且酮体氧化后可产生碳酸氢盐 DKA时的酸中毒自然会被纠正 20 补碱指征 血pH6 5mmol L 对输液无反应的低血压 治疗后期发生严重的高氯性酸中毒 乳酸性酸中毒 补碱量 一般使用碳酸氢钠 不用乳酸钠 伴有休克时禁用乳酸钠 因有增加乳酸性酸中毒的可能 先给碳酸氢钠50mmol 相当于5 NaHCO384ml 用注射用水稀释成1 25 溶液 静脉滴注 pH 7 2或HCO3 15mmol L后 即可停止补碱 21 补钾 DKA时失钾严重 总量可缺少300 1000mmol L 即使就诊时血钾在4 0mmol L左右虽属正常 但此时由于酸中毒总体钾已降低 患者常在纠酮治疗1 4小时后发生低钾 补钾时机 如开始血钾在正常范围 4 5 5 5mmol L 可暂不补钾 但需严密监测 一旦血钾低于4 0mmol L立即补钾 尿量少于30ml h不补 血钾高于5 5mmol L不补 补钾量 补钾量不应超过20mmol L h 1 5g氯化钾