门脉高压症病人的护理医学.ppt

王芳昭 二十一章门静脉高压症病人的护理 概述 因门 血流受阻 血液淤滞 引起门V系统压力增高的临床综合征称门静脉高压症 正常门V压力为13 24cmH2O 当压力 30cmH2O时出现 充血性脾肿大 脾功能亢进 腹水 食道胃底 曲张等典型临床表现 解剖生理 门 属支 脾 占门V血流20 40 肠系膜上 肠系膜下 门 无 瓣 两端均为毛细血管 与体 有四个交通支即 胃底食道下段 最主要为胃冠状 与奇 吻合 肛管直肠下端交通支 直肠上 与直肠下 和肛 吻合 前腹壁交通支 脐旁 与腹壁上下 腹膜后交通支 肠系膜上 下 与下腔 脾 肠系膜上 肠系膜下 门 无 瓣两端均为毛细血管与体 有四个交通支 胃底食道下段 肛管直肠下端交通支 前腹壁交通 腹膜后交通支 病因 肝前型 门 主干或脾 受阻 肝内型 约占95 窦前 窦型 窦后型主要为肝硬变 肝炎后 血吸虫 胆汁性 肝后型 肝静脉流出道的阻塞肝 或下腔 受阻 肝硬变致门 高压的机理 病理生理 脾大静脉交通支扩张 上消化道急性大出血诱因 酸性胃液反流进食粗糙食物腹内压增高进食刺激性较强的食物腹水 门静脉毛细血管床滤过压增加肝功能减退 血浆胶体渗透压下降水钠潴留肾的因素 一 脾大 脾亢 全血细胞 二 呕血 便血 易致休克和肝昏迷 三 腹水 四 其他 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁 怒张 内痔 临床表现 血象 全血细胞 出凝血时间和凝血酶原时间延长 肝功能检查 线 食道吞钡示 食道下端 胃底 曲张 纤维胃镜所见 慎用 超 有无肝硬变 胆石 腹水 脾大 门 扩张 1cm即可诊断 MRI 门V及其属支扩张 7 纤维腹腔镜 可见网膜血管增多 扩张 充盈 脾肿大 肝表面有淋巴液渗漏 8 血管测压 术中 食管曲张V 经皮肝穿门V 脐静脉插管测压 辅助检查 诊断要点 一 肝硬化病史 二 症状和体征脾肿大 脾功能亢进 上消化道出血 腹水 三 实验室检查全血细胞减少 A G倒置 治疗原则 控制上消化道大出血 改善脾功能亢进 纠正顽固性腹水 一 食道胃底V破裂大出血治疗 一 非手术治疗 1 绝对卧床 输血 补液 防止误吸2 应用血管加压素 垂体后叶素 三甘氨酰赖氨酸加压素 B肾上腺受体阻断剂 vitK1 6 氨基己酸等止血剂 3 经纤维内镜注硬化剂4 三腔二囊管压迫5 介入放射治疗 置入支架建立门体分流通道 处理原则 处理原则 二 手术治疗 1 手术适应症 病员一般情况好 50岁以内 无休克 无黄疸 无腹水 无脑病 肝功能好 白蛋白 30g胆红质 1 umol L2 常用术式 门 奇V断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术肝移植 门 奇V断流术门静脉分流术 肝移植术 处理原则 二 脾肿大 脾功能亢进治疗 脾切除 贲门周围血管离断术 三 腹水治疗 1 肝移植 最有效方法 2 腹腔 静脉转流术 硅胶管 皮下 颈内V 护理评估 一 术前评估1 健康史有无肝硬化 血吸虫及大量饮酒史 2 身体状况 有无腹水 脾肿大 肝性脑病的征象 有无黄疸 肝掌 蜘蛛痣及有无呕血或黑便 辅助检查 3 心理和支持社会状况 护理评估 二 术后评估1 手术情况 麻醉 手术 术中出血 输血 输液情况 2 生命体征 有无出血和肝性脑病的征象 3 体液平衡情况 24小时输入液量与胃肠减压引流液 腹腔引流液和尿量 4 胃肠减压管 腹腔引流管是否通畅 引流液的颜色 性状和量有何变化 护理诊断 问题 护理目标 一 恐惧病人恐惧心理缓解 情绪稳定 二 体液不足体液平衡能得到维持 三 潜在并发症及时预防肝性脑病等并发症 四 体液过多 腹水 病人的体液过多得到改善 五 知识缺乏正确描述预防再出血的有关知识 护理措施 一 心理护理 消除恐惧 焦虑 稳定其情绪 使之配合治疗和护理 二 控制出血 维持体液平衡1 恢复血容量 纠正电解质紊乱 建立静脉通路 输血 补液 2 止血剂的应用与护理 冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗 静脉用止血剂 及时清除呕吐物等 护理措施 3 严密观察生命体征和出血情况4 三腔管的护理 1 插管前准备 解说 检查三腔管 用物准备 2 插管方法 表麻 涂润滑油 插管 嘱吞咽 深60 65cm 充胃囊150 200ml 外拉 牵引500g 等渗盐水洗胃 充食道囊100 150ml 3 置管后护理 头侧偏 观察呼吸 口鼻腔护理 调整牵引 12小时放气30分钟 记录胃液 观察效果 拔管 三腔二囊管止血法 护理措施 5 急诊手术准备 各项检查 备皮 备血等 三 并发症的预防和护理1 预防和控制出血 1 术前 输全血 应用止血剂和凝血因子 尽量避免插胃管 以免发生出血 2 术后 严密观察生命体征 注意伤口 引流管和上消化道出血情况 有出血者应及时处理 行分流术者应取平卧和低斜坡卧位 一周内禁下床活动 以免诱发出血 护理措施 2 保护肝功能 预防肝性脑病术后易诱发肝性脑病 若发现病人有神志淡漠 嗜睡 谵妄 应测定血氨浓度 对症使用谷氨酸钾 谷氨酸钠等降低血氨水平 限制蛋白质的摄入 减少血氨的产生 忌用肥皂水灌肠 减少血氨的吸收 3 预防和控制感染提高病人抵抗力 手术及各项治疗应注意无菌操作 预防性应用抗菌素 护理措施 4 预防和处理静脉血栓形成 脾切除后血小板迅速增高 有诱发静脉血栓形成的危险 术后2周内每日或隔日复查一次血小板 若超1000 109 L 应抗凝治疗 必要时脾切除术 同时禁用维生素K和其他止血药物 以防血栓形成 护理措施 四 控制和减少腹水形成1 注意休息 抬高患肢减轻水肿 2 限制液体和钠的摄入 每日钠摄人量限制在500 800mg 氯化钠1 2 2 0日 内 进液量约为1000ml 少食含钠高的食物 3 测量腹围和体重每天测腹围一次 每周测体重一次 4 使用利尿剂 护理措施 五 提供预防上消化道出血的知识1 合理休息与活动 2 忌食粗糙和过热食物 禁烟 酒 3 避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽 打喷嚏 便秘 用力排便等 以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血 六 若分流术取自体静脉者 应观察局部有无静脉回流障碍 评价 一 病人情绪是否稳定 能否积极配合治疗和护理 二 体液能否维持平衡 是否摄入足够的液体 生命体征是否稳定 有无脱水征 是否保持尿量 30m1 h 三 病人有否发生上消化道大出血 肝性脑病或静脉血栓形成等并发症 若发生 能否得到及时发现和处理 四 腹水程度有无减轻 腹水引起的身体不适有无减轻 腹围是否缩小 五 病人能否正确描述预防再出血的有关知识 健康教育 一 禁烟 酒 少喝咖啡 浓茶 避免粗糙 干硬 过热 辛辣食物 以免损伤食管和胃粘膜 诱发出血 二 向病人说明休息 饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系 避免劳累和较重的体力活动 三 避免引起腹内压增高的因素 如打喷嚏 用力大便 提举重物等 以免引起静脉破裂出血 四 保持心情舒畅 避免情绪波动诱发出血 按医嘱服用保肝药物 定期复查肝功能 五 注意自我保护 用软牙刷刷牙 避免牙龈出血 防外伤 六 定时复查 小结 门V血流受阻 压力增高称门V高压症 临床主表现为脾大脾亢 上消化道出血 腹水 易发生休克和肝昏迷 目前主要治疗目的是降低门V压力 控制上消化道出血 常用方法是三腔管压迫 断流术 分流术和脾切除术 此外 严