阑尾炎的诊断与手术.ppt

阑尾炎 主讲人 张玉印 第一节解剖生理概要 图1 盲肠和阑尾 阑尾位于盲肠内后方 其根部在三条结肠带的汇合部 婴儿阑尾位于盲肠尖端 而成人的阑尾基底部在盲肠内后方 开口在回盲瓣下方2 5cm处 外形从婴儿呈漏斗状 到成人则是蚯蚓状盲管 阑尾的长短粗细不一 一般长5 7cm 直径0 5 0 7cm 最长达20cm 粗达1cm 内径0 3 0 4cm 阑尾为管状器官 远端为盲管 近端与盲肠交通 两者交界处是粘膜皱襞 阑尾系膜由两层腹膜组成 它是后腹膜向前反折并包绕阑尾的一个三角形皱襞 其内含有血管 淋巴管和神经 阑尾系膜短于阑尾本身 使阑尾卷曲成袢状或半圆形 阑尾的组织结构与结肠相似 有粘膜层 粘膜下层 环肌层 纵肌层 浆膜下层和浆膜层 粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织呈纵行分布 这是感染常沿粘膜下层扩散的原因 阑尾的血运由阑尾动脉供给 它是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支 经由回肠末段后方行于阑尾系膜的游离缘 阑尾动脉是一个无侧枝的终末动脉 当血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉 当阑尾炎症时 细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 阑尾系膜的构成和血管分布 阑尾静脉血液回流至肝途径 阑尾的神经位于系膜内 起源于肠系膜上动脉的交感神经丛 上传的信息随交感神经进入脊髓第10胸节 所以急性阑尾炎发病开始在脐周 呈牵涉痛 过去认为阑尾无重要生理功能 但近年证明是一个淋巴器官 参加B淋巴细胞的产生和成熟 有一定免疫功能的 阑尾的淋巴组织在出生后两周出现 逐渐汇集 20岁时达到高峰 有200多个淋巴滤泡 以后又逐渐减少 60岁后逐渐消失 故切除成人的阑尾无损于机体的免疫功能 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白 有利于保护机体的内在细菌和抑制外来的细菌 但这些作用并非不可缺少 阑尾粘膜深部还有嗜银细胞 是发生阑尾类癌的解剖学基础 阑尾有蠕动和吸收水分的功能 关于阑尾的位置 阑尾体表的投影不一定都在麦氏 MCBurney 点 可因盲肠位置的改变而改变 在盲肠位置正常时 阑尾根部不变 据尖端的所指方位不同 将阑尾分为四种不同类型 图4 阑尾的几个不同位置盲肠后位 阑尾在盲肠后位 尖端指向上方 少数可位于腹膜外腹后壁处 盲肠外侧位 阑尾位于盲肠右侧沟内 盲肠内侧位 尖端指向脾 或脐 在回肠前 或在回肠后 仅少数 盲肠下位 盆腔位 阑尾下垂 尖端指向髂窝或盆腔 阑尾畸形有阑尾缺如和重复 异位阑尾 盲肠未降 游动盲肠 内脏反位 第二节急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科的常见病之一 据统计约占一般外科住院病人的10 15 有人统计是1 人发病率 以10 40岁年龄组发病为多 公元200年张仲景提出 肠痈 的诊断1554年国外就有报告 Fitz氏1886年定名 1889年MCBurney定位阑尾腹部投影 1890年G R Fowler对穿孔性阑尾炎病人 采用半卧位等方法进行非手术治疗 根据1916 1949年间统计 平均死亡率尚为14 5 到20世纪开始 阑尾炎的治疗才逐步规范 主要是外科技术 麻醉 抗菌素及护理的改进与提高 近30 40年来死亡率已下降到0 1 0 5 急性阑尾炎典型的诊断极容易 但遇到症状变化多端者 诊断困难 一 病因神经反射学说 该学说认为阑尾炎的发病和神经系统活动有着密切的关系 神经调节机能的改变导致阑尾肌肉和血管的反射性痉挛 使阑尾管腔梗阻和血供障碍 随之出现细菌感染 阑尾管腔梗阻学说 该学说认为阑尾炎的发生是阑尾管腔机械性梗阻的后果 主要原因为 阑尾扭曲 开口狭窄 异物堵塞 粪石 寄生虫 瘢痕狭窄 淋巴组织增生 盲肠病变这些原因使阑尾腔发生完全或不完全性梗阻 阑尾腔内压力升高 阑尾壁的血运障碍 以至继发细菌感染 导致阑尾发炎 细菌感染学说 该学说认为阑尾炎的发生和细菌感染有关 阑尾腔内存在致病菌 当粘膜有损害时 细菌由损害处进入阑尾壁而发生炎症或当上呼吸道感染以及机体存在某些细菌感染病灶时 细菌可经血液循环到达阑尾而引起发炎 总之 阑尾炎的发病过程是复杂的 用单一学说解释不够完善 而阑尾梗阻及细菌感染是主要因素 再加阑尾动脉为单一终末分支 无侧枝循环 一旦发生血供障碍很容易引起阑尾壁坏疽是特点 盲肠病变也可直接侵及阑尾根部引起阑尾壁肌肉痉挛 出现血运障碍引起炎症 发病过程各种原因可相继出现 互相影响 反之 在一些有利的抗病条件下如梗阻排除 血运恢复 阑尾的炎症消退即痊愈 二 病理解剖及临床类型 在急性阑尾炎的发病过程中 根据其病理解剖学变化和临床表现 将其分为四种临床类型 急性单纯性阑尾炎 病变早期 阑尾管腔出现梗阻因素 内压增高 炎症首先累及粘膜和粘膜下层 渐向肌层和浆膜扩散 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血并失去光泽 表面附有少量纤维素性渗出物 腔内亦有少量渗液 粘膜面有小溃疡和出血点 阑尾各层均有水肿和嗜中性粒细胞浸润 临床表现有右下腹疼痛和压痛 轻度肌紧张和反跳痛 体温和白细胞轻度升高 急性化脓性阑尾炎 炎症加重 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 有脓性渗出物附着 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 阑尾粘膜的溃疡面加大 腔内有积脓 管壁各层有小脓肿形成 临床表现右下腹痛加剧 局部压痛 反跳痛和肌紧张明显加重 并出现全身症状如发烧等 坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一步加重时 阑尾壁坏死或部分坏死 呈暗紫色或黑色 如管腔梗阻又合并管壁坏死时 约2 3的病例可发生穿孔 穿孔的部位多在阑尾近端 阑尾穿孔后如炎症继续扩散 则可引起弥漫性腹膜炎 临床症征加剧 腹痛范围扩大 腹膜刺激症状更为明显 全身中毒症状加重 阑尾周围脓肿 急性化脓阑尾炎 尤其是坏疽穿孔时 大网膜可移至右下腹部包裹粘连 出现炎性肿块 腹膜炎局限在右下腹时 形成阑尾周围脓肿 临床表现 急性阑尾炎时 麦氏点有固定压痛性肿块 伴有全身感染症状 病理转归 炎症消退 单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前 及时药物治疗可能使炎症消退而不遗留病理改变 称痊愈 复发 早期化脓性阑尾炎如经治疗炎症消退 可形成瘢痕性愈合 致使阑尾腔变窄 阑尾发生扭曲 易梗阻 是慢性阑尾炎急性发作的病理基础 阑尾自截 阑尾腔粘膜破坏 纤维化或阑尾坏死脱落 炎症局限 化脓或坏疽穿孔后 阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或粘连成一炎性包块 这是炎症局限化的一种转归 如脓液不多可被完全吸收 炎症扩散 如机体防御机制差或治疗不当 炎症扩散 单纯性阑尾炎可化脓 坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎 肝脓肿等 预后不佳 三 临床表现临床表现与病理类型密切相关 临床症状 1 腹痛 为转移性右下腹痛 腹痛多起于上腹部或脐周部 开始痛不甚严重 位置不固定呈阵发性 这是阑尾阻塞 管腔发生扩张或过度收缩引起的内脏反射性疼痛 数小时后 腹痛转移并固定在右下腹 呈持续性疼痛 阵发性加重 这是阑尾炎症累及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的 约70 80 的阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点 但也有少数病例腹痛开始就在右下腹 异位阑尾发生炎症后 其腹痛部位也有区别 如盲肠后位阑尾炎 痛在右侧腰部 盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区 游动盲肠时可在左下腹不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异 如单纯性阑尾炎是轻度隐痛 化脓性呈阵发性剧痛和胀痛 坏疽性腹痛呈持续性 更剧烈 穿孔后腹痛可暂减轻 但出现弥漫性腹膜炎后 腹痛则持续加剧且范围扩大 2 胃肠道症状 恶心 呕吐常很早发生 但程度轻 便秘和腹泻也可能发生 盆腔位阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 会引起里急后重和尿痛症状 弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻 盲肠后位易引起输尿管周围炎 3 全身症状 早期可有乏力 头疼等似感冒症状 炎症加重时有出汗 口渴 心慌 发热等全身中毒症状 腹膜炎时可出现高热 如伴发门静脉炎时可出现寒战 高烧和黄疸 体征 1 右下腹压痛 是急性阑尾炎常见的重要体征 尽管阑尾尖端的位置可有改变 但压痛始终固定 特别在病变早期 当炎症扩散时 压痛范围也随之扩大 但仍以阑尾部位压痛点最为明显 有时须仔细触诊 2 腹膜刺激症 有腹肌紧张 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 这是壁层腹膜受到炎症刺激的一种防御反应 常提示阑尾炎已发展到化脓 坏疽或穿孔 但小儿 老年 孕妇 肥胖 体弱病人或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征象可不明显 3 其它可协助诊断的方法 结肠充气试验 Rovsing 用手压住左下腹降结肠部 再用另一手反复压迫近侧结肠部 结肠内积气即可传至回盲部的阑尾开口处 引起右下腹部疼痛者为阳性 腰大肌实验 病人左侧卧位 右下肢被动过伸 引起右下腹痛者为阳性 说明阑尾位置较深或靠近腰大肌 闭孔内肌实验 仰卧位 将右髋和右膝均屈曲90 让右股向内旋转 如引起右下腹部痛者为阳性 提示阑尾位置较低 靠近闭孔内肌 右侧睾丸收缩实验 在坏疽性阑尾炎时压迫麦氏点 可见右侧睾丸向上收缩的现象 压力解除后睾丸降至原位 直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时 可有直肠右前方触痛 如有盆腔脓肿时 可触及痛性肿块 实验室检查 多数急性阑尾炎白细胞增高 核左移 尿有白细胞时 应考虑输尿管周围炎 特殊检查 x线 CT B超 腹腔镜 四 诊断与鉴别诊断 典型的急性阑尾炎时有转移性右下腹痛 伴有恶心 呕吐及全身中毒症状 右下腹压痛 反跳痛伴肌紧张即可诊断 但需与以下疾病鉴别 内科疾病 肺炎 胸膜炎 右下肺炎和胸膜炎可引起右侧腹牵涉性疼痛 甚至有触痛和腹肌紧张 小儿患者更易混淆 但其发病急 常突发寒战 高热 伴咳嗽 胸痛和呼吸困难 胸部听诊有胸膜摩擦音 啰音 呼吸音减弱等临床体征 胸透有助于诊断 急性胃肠炎 有呕吐 腹泻 腹痛和腹部压痛等表现 病程早期与阑尾炎相似 但胃肠炎有不洁饮食史 且呕吐 腹泻较突出 多发生在腹痛之前 腹部压痛不固定 无腹肌紧张 大便常规有大量红细胞和白细胞 肠系膜淋巴结炎 常见于儿童 有上呼吸道感染史 腹痛出现前或随后有高烧 呕吐很少见 压痛常沿系膜方向 不限右下腹 肌紧张不明显 偶可及肿大的肠系膜淋巴结 如急性炎症累及回盲肠系膜淋巴结时 触痛局限在右下腹 不易与阑尾炎鉴别 局限性肠炎 又称克罗恩病 Crohn 急性发作期有右下腹痛 触痛 发烧 白细胞升高等 与急性阑尾炎相似 因病变为慢性进行性非特异性炎症 故患者有反复发作的腹痛史 伴低烧 腹泻 全身衰竭 有腹肌紧张和压痛范围广 不局限于右下腹 触痛随病变部位改变而改变 有时可及索条状块 小肠造影 可见 卵石样 充盈缺损 节段狭窄及扩张 由于肠壁增厚 僵硬及肠腔变窄而使钡剂边缘不整之细索样 称 绳样征 如手术探查时发现阑尾正常 应检查回肠 当发现有一段或几段肠管病变时 且肠系膜有肿大淋巴结 应考虑克罗恩病 妇产科疾病 宫外孕破裂 右侧输卵管妊娠破裂 急性出血史 早孕史 停经 择食 呕吐等 以后突然腹部疼痛似阑尾炎但剧烈 常伴随有面色苍白 血压下降等休克表现 肌紧张轻 有移动性叩浊音 妇科检查 宫颈举痛 右侧肿块 腹穿或后穹隆穿刺有不凝血证实 右侧卵巢囊肿扭转 腹痛发作突然 为持续性 较急性阑尾炎剧烈 妇科检查 可及囊性肿块 压痛 肿块大的腹部可及 急性输卵管炎 腹痛在下腹 多双侧 高烧 白细胞升高 但有白带增多史 妇科检查 子宫举痛 双侧附件区压痛 盆腔炎亦然 卵巢黄体破裂出血 右 右下腹痛 逐渐减轻 疼痛位置低 均发生在经前排卵期 卵巢滤泡破裂 右 多见于未婚女青年 常发生在月经来潮后两周间 症征与卵巢黄体破裂出血相同 少量阴道出血 泌尿外科 右输尿管结石 外科疾病 胃 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆囊炎坏死穿孔 胆囊位置低时与高位阑尾鉴别 美克耳氏 Meckel 憩室炎 肠伤寒溃疡穿孔 50cm内 右下腹痛似阑尾炎 腹痛前有高烧 脉不快 秋季多 五 治疗急性阑尾炎诊断明确后 应早期外科手术 安全 并发症少 早期水肿型操作简单 化脓型操作复杂 并发症多 治疗原则 急性单纯性阑尾炎 手术切除 一期愈合 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 手术切除 如腹腔内已有脓液 但无局限性脓肿 可清除脓液 放引流 阑尾周围脓肿 如无局限趋势 行切开引流 视病情切除阑尾 确切处理阑尾残端 以防肠瘘 但症征轻 能局限的病人 可保守治疗 行半卧位 禁食 补液及中药 正确应用抗菌素等非手术治疗 中西结合治疗 非手术治疗时密切观察 如病情恶化改行手术治疗 手术治疗的适应证 坏疽阑尾炎 阑尾穿孔弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿 保守治疗无效 慢性阑尾炎发作频繁 妊娠 儿童 老年及蛔虫性阑尾炎 较罕见的粘液囊肿 憩室 类癌和癌等并发阑尾炎 手术方式的选择及术中注意事项 若仅为阑尾炎 切除 若为阑尾穿孔 需切除并腹腔引流 阑尾周围脓肿 主要治疗为引流 其次为切除 术前诊断为阑尾炎 术中发现是局限性肠炎 结核等慎重切除 以防肠瘘的发生 手术步骤 切口 一般取麦氏切口 切开皮肤 皮下组织和腹外斜肌腱膜 钝性分离和牵开腹内斜肌 腹横肌 保护切口 小心提起和切开腹膜 切开时应注意避免腹腔内渗出液污染切口 找阑尾 寻找阑尾是手术的关键 可先找到升结肠 顺结肠带至回盲部 三条结肠带汇总处即是阑尾根部 处理阑尾系膜 用血管钳在近阑尾根部穿过阑尾系膜 以两把血管钳夹住系膜在两钳之间切断系膜 处理阑尾根部 在盲肠壁上做浆肌层荷包缝合 切断阑尾 收紧荷包线 将残端埋入盲肠壁内 特殊情况下的阑尾切除术 A 阑尾在腹膜后并粘连固定 逆行切除B 盲肠壁炎症水肿很重 切除阑尾后缝合 脂肪包埋或单纯结扎 根部结扎 引流C 阑尾炎症水肿很重 可不扎阑尾残端 行包埋 六 并发症 急性阑尾炎的并发症1 脓肿 在阑尾周围形成的为阑尾周围脓肿 但也可在腹腔的其它部位 特别易在盆腔 膈下或肠壁间发生 临床表现可有腹胀 腹痛 发烧 腹膜刺激征 压痛性包块 全身中毒症状等 B超可查明脓肿部位 以便决定治疗方案 2 内 外瘘形成 阑尾周围脓肿或腹腔脓肿时 一部分病例 脓肿可向肠内穿破 亦可向膀胱 阴道及腹壁穿破 形成各种瘘管 脓液可从瘘管排出 X 线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围 有利于治疗方法的选择 如引流或切除瘘管等方法 3 门静脉炎 pylephlebits 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性栓子 脱落后沿肠系膜上静脉至门静脉 导致门静脉炎症 临床表现有寒战 高烧 黄疸 肝大和压痛等 严重时可出现感染性休克和败血症 或形成肝脓肿 阑尾切除术后的并发症 1 切口感染 常见 未穿孔发生率在10 以下 穿孔在20 以上 多因切口污染 存留血肿和异物 引流不畅所致 感染可在皮下 也可在腹膜外肌肉间 临床见术后2 3日 体温升高 切口局部胀痛 跳痛 局部有红肿 治疗 剪除缝线 扩大伤口 排出脓液 清除异物并充分引流 2 腹膜炎 腹腔脓肿 阑尾周围脓液清除不够 残端脱落 瘘 血肿感染 治疗 对症 3 出血 肠内 腹腔内 4 肠瘘 原因为 盲肠壁炎症 扎线脱落等 盲肠有损伤 盲肠有病变 引流管过硬 压迫肠管 一般在肠瘘时炎症较局限 故无弥漫性腹膜炎表现 瘘低 无水电解质紊乱 治疗 原则吸 堵 补 必要时手术 5 阑尾残株炎 残端 1cm 需再手术6 粘连性肠梗阻 7 腹壁窦道 切口感染后引流不畅 留有死腔或坏死组织未能彻底清除 纱布 线结 引流片或粪石 蛔虫存留伤口等 治疗 早扩大伤口 必要时手术 8 大网膜综合征 第三节特殊类型阑尾炎 一般的急性阑尾炎的诊断较容易 处理妥善并发症少 但遇到婴幼儿 老年及妊娠期急性阑尾炎则诊断困难 应特别注意 一 新生儿急性阑尾炎 出生后新生儿阑尾呈漏斗状 所以粪石 淋巴组织所致的管腔阻塞不易发生 新生儿的急性阑尾炎就比较少见 早期的临床表现是非特殊性的 仅有厌食 呕吐 腹泻和脱水等 发烧及白细胞计数升高均不明显 常延误诊断 穿孔率可达80 死亡率高 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征 确诊后应早期手术治疗 二 小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎的发生率较成人低 一旦发病 又因小儿的大网膜发育不全 不能充分的保护阑尾 阑尾本身壁薄 阑尾动脉细小 一旦发炎易致血运障碍 穿孔发生率高 临床特点 病情发展较快且重 早期高烧 呕吐等 很少有局部的明显压痛和肌紧张 穿孔率高达30 并发症及死亡率也高 诊断时应仔细 在父母的配合下 检查轻柔 对可疑病人应密切观察 治疗原则 一旦确诊 早期手术 三 妊娠期急性阑尾炎 较常见 大约每1500例妊娠妇女中有1例发生急性阑尾炎 多发生在前6个月内 其特点 随着妊娠月数的增加 阑尾压痛点亦逐渐升高 在妊娠后期 盆腔器官充血 炎症发展较快 急性阑尾炎坏死 穿孔的发生率较一般为高 大网膜被子宫推向一侧 故阑尾穿孔后不易局限 子宫收缩 可使局限的炎症扩散 阑尾炎早期与妊娠反应