阵发房颤的药物治疗策略.ppt

阵发性房颤的药物治疗策略 ByWinghost 房颤 是最常见的持续性心律失常是充血性心衰和脑卒中的基础是愈来愈严重的健康问题 总体人群0 3 0 4 1 300 60岁以上人群2 4 1 30 70岁以上人群8 10 1 12 房颤的临床意义 快速的心室率 心功能逐渐减退心房转运功能的丧失 心排量降低不规则的心室率 心排量降低血液郁滞状态及心房血栓 全身栓塞和脑卒中 房颤的分类 首次发现阵发性1 4 自行终止 持续性2 4 不能自行终止 永久性3房颤的分类 1发作通常 7天 大多7天 3转复失败或不宜转复 4阵发性房颤或持续性房颤都可能反复发作 房颤的分类 是否首次发现 有无症状 是否自限等2次或以上的发作 房颤复发复发的房颤如自行终止 阵发性房颤复发的房颤如持续不停 持续性房颤上述房颤发作的定义为持续超过30s 而非可逆因素所致继发于AMI 心脏手术 心包炎 心肌炎 甲亢 肺栓塞 肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑 基础疾病的治疗 房颤的治疗 房颤的治疗 目标 转复并维持窦性心律不能恢复并维持窦性心律时控制心室率预防血栓栓塞 节律控制VS频率控制 循证医学 5个前瞻性 控制的 随机 对照研究PIAFPharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation pilot STAFSTrategiesinAtrialFibrillation pilot AFFIRMAtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagementRACERAteControlversusElectricalcardioversionforatrialfibrillationSAFE TTrialSotalolandAmiodaroneForEffectiveness 节律控制vs频率控制研究的基本结论 就病残率和死亡率而言 目前节律控制研究的结果并不优于频率控制对于老年患者伴房颤复发的危险因素 永久性房颤和无症状房颤 节律控制似乎不合适对于年轻患者 阵发性房颤 无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者 节律控制仍是第一选择 治疗目标的理论基础 尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用 但亦未证明频率控制优于节律控制 AFFIRM等 许多研究显示 房颤与较高的病残率和死亡率相关 Framingham和Manitoba等 有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制 AFFIRM未发表的资料 心衰患者节律控制获得了较好的生存率 CHF STAT和AFFIRM 治疗目标的理论基础 节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等节律控制降低了房颤相关的病残率 通过改善血流动力学和减少栓塞并发症晚近发表的Polishstudy和PIAF亚组研究也证明节控制在改善心功能 提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制 ACC AHA ESC房颤处理指南 证据推荐类别 I类 证据和 或共识认为该处理对患者有效II类 对该处理的效益在证据 或认识上存有分歧IIa 倾向于该处理有效IIb 对该处理的效益缺少证据或认识III类 证据和 或共识认为该处理对患无效 甚至对某些患者有危害 ACC AHA ESC房颤处理指南 证据的力度分级 A 最强 证据来源于多个随机临床研究B 中等 证据来源于有限的随机 非随机研究或观察性登记C 最弱 根据专家的共识 推荐 节律控制的益处 消除症状如心悸 疲乏 气急等改善运动耐量防止栓塞并发症防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭控制房颤发作时间 防止心房发生电生理重构如发作时间 48h 可不用抗凝 减少住院时间 节律控制的弊端 抗心律失常药物的不良反应抗心律失常药物的致心律失常作用常有复发 节律控制 药物复律 ACC AHA ESC 2001 建议 多非利特 Dofetilide 口服 伊布利特 Ibutilide 静脉 氟卡尼口服或静脉 普罗帕酮口服或静脉 胺碘酮口服或静脉 奎尼丁口服 节律控制 维持窦性心律药物 ACC AHA ESC 2001 建议 胺碘酮 100 400mg d 0 6g d 1月或1 0g d 1w 双异丙吡胺 400 750mg d 多非利特 500 1000mg d 据肾功能 QT调整 氟卡尼 200 300mg d 普鲁卡因酰胺 1000 4000mg d 普罗帕酮 450 900mg d 奎尼丁 600 1500mg d 索他洛尔 240 320mg d 据肾功能 QT调整 新发现房颤的药物处理策略 新发现的房颤 阵发性 持续性 如无严重症状 低血压 心衰 心绞痛 不需治疗 必要时抗凝治疗 确认持久房颤 控制心率和抗凝 必要时 控制心率和抗凝 必要时 考虑应用抗心律失常药物 心脏复律 长期应用抗心律失常药物无必要 反复发作的阵发性房颤 症状轻微或无症状 房颤时症状显著 抗凝和控制心室率 必要时 不用药物预防房颤 抗心律失常药物治疗 抗凝和控制心室率 必要时 推荐药物见 维持窦性心律的抗心律失常药物选择 维持窦性心律的抗心律失常药物选择 基础心脏病 无或轻微 有 氟卡尼普罗帕酮索他洛尔 胺碘酮多非利特 双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁 考虑非药物治疗 心力衰竭 冠心病 高血压 胺碘酮多非利特 索他洛尔 胺碘酮多非利特 双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁 左室壁 1 4cm 不是 是 胺碘酮 氟卡尼普罗帕酮 胺碘酮多非利特 双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁 7天的房颤转复的推荐药物 7天的房颤转复的推荐药物 可降低心房除颤阈值的抗心律失常药物 依布利特 ibutilide 索他洛尔 sotalol 多非利特 dofetilide 可增高心房除颤阈值的抗心律失常药物 Ic类抗心律失常药物 房颤复律药物推荐用法 选用抗心律失常药物应考虑安全性和患者的临床状况 需综合考虑以下因素 是否房颤复发 症状 诱发的可逆因素是否去除 症状是否明显 住院抑或门诊用药 心脏和全身状况 年龄 副反应 致心律失常作用 心动过缓 负性肌力作用 器官毒性及对死亡率的作用等 频率控制 急性发病 心室率过快药物维持窦性心律失败或未能恢复为窦性心律老年无症状的患者 以上适于选用以频率控制为主的疗方案 频率控制的利弊 利 改善症状 所用的药物 II类和IV类 不良反应少 不必担心复发弊 心律不规则 血流动力学不如窦律有利 需终身抗凝 预测自发性转复的临床因素 无器质性心脏病年龄 60岁房颤持续时间 24h 频率控制理想的指标 一般认为休息时60 80bpm 日常中等度体力活动达90 115bpm静息心电图及动态心电图评价房颤时的心率变异性反映了自主神经的状态 可能具有独立的预后意义 AmHeartJ 1995 129 58 65 控制房颤心室率药物应用方法 特殊情况抗心律失常药物的选择 房颤合并心室预激的处理 正确的识别 避免使用房室结阻滞药物 如血流动力学稳定 普鲁卡因酰胺是常用的选择 I B 其次是依布利特 I B 双异丙呲胺 IIb C 和胺碘酮 IIb C ACC AHA ESC指南 治疗的目的 首选是延长旁道的不应期 其次将房颤转复为窦性心律 特殊情况抗心律失常药物的选择 妊娠期房颤的处理 主要是发现和处理基础病因 同时使用频率控制 以地高辛 受体阻滞剂 钙拮抗剂控制心室率 所有抗心律失常药物都能通过胎盘 临床已利用此特性治疗胎儿的心动过速 已报道成功使用的药物有奎尼丁 氟卡尼 索他洛尔和胺碘酮 但奎尼丁因其较好的安全记录仍为首选 AmJCardiol 1998 82 58I AmHeartJ 1990 119 700 特殊情况抗心律失常药物的选择 肥厚型心肌病患者的房颤处理 尚无全面的选用抗心律失常药物的研究 胺碘酮兼有频率控制和节律控制的双重作用 且对LVH患者无明显的致心律失常作用 故较常选用 双异丙呲胺因其负性肌力作用有助于减轻流出道的压力阶差和缓解症状 也可