踝关节骨折分型与临床应用.doc

踝关节骨折分型与临床应用 骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩， (1)内翻骨折： 度：外踝骨折或外侧韧带损伤。 度：在度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (2)外翻骨折： 度：内踝骨折或内侧韧带损伤。 度：在度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (3)外旋骨折： 度：外踝斜形或螺旋形骨折 度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。 度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝)。 (4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。 4.Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重， 踝穴不稳的危险性越大 A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损 B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块 C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。 5.Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。 度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。 度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。 度：在度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。 (2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。 度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。 度：度损伤加内踝骨折。 (3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。 度：内踝骨折或三角韧带撕裂。 度：第度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。 度：第度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方68cm处)。 度：第度加后踝撕脱骨折。 (4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。 (5)垂直压缩型 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。 单纯垂直压缩型：又可分为： A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。 B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。踝关节骨折LAUGE-HANSEN分型的理解lauge-hansen分型根据受伤机制，把踝关节损伤的过程、程度描述的很有意义。1、旋后-内收型（SA）足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。I：外踝撕脱性骨折或外侧韧带损伤。II：外力继续作用，内踝受到内翻的距骨的挤压作用，造成内踝骨折。（特点：内踝骨折线倾向垂直）2、旋后-外旋型（SE）损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋。I：距骨外旋使腓骨受到向外、向后的应力，下胫腓前韧带损伤或韧带附着点撕脱性骨折，或者同时又骨间韧带损伤。II：外力继续作用，腓骨继续受到向外、向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折。（特点：腓骨骨折线从后上向前下。并且多位于下胫腓联合部位。）III：外力继续作用，下胫腓联合后韧带紧张，造成下联合后韧带的断裂或后踝的撕脱骨折。IV：外力还继续，距骨旋转使三角韧带紧张，造成内踝的撕脱性骨折或者是三角韧带的断裂。3、旋前-外旋型（PE）受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。I：三角韧带紧张，造成三角韧带损伤或者是内踝撕脱性骨折。II：外力继续作用，距骨外旋造成下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，或者韧带附着点撕脱性骨折。III：外力继续作用，腓骨受到向外向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折（特点：腓骨由于足本身的位置，外旋力大，向上传导，骨折位于下联合上方，甚至可以达到腓骨颈部位，骨折线是从后上斜向前下，与旋后内收型骨折线相反）。IV：外力继续作用，下胫腓后韧带紧张，造成下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折。4、旋前-外展型受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张I：内踝撕脱性骨折或三角韧带损伤。II：外力继续，外展的距骨造成下联合前后韧带同时紧张，断裂，或者韧带的撕脱性骨折，骨间韧带和骨间膜的撕裂。III：外力继续作用，距骨挤压腓骨，造成腓骨的短斜形骨折（特点：外侧有一蝶形小碎骨片，骨折线多位于下联合上或者在下联合部位）。5、旋前-背屈型足处于背屈旋前位，踝关节受到背屈伤力损伤。I：内踝骨折。II：胫骨前唇骨折（前踝骨折）III：腓骨骨折IV：胫骨远端粉碎性骨折，骨折线进入踝关节。本分型，主要好处在于对韧带损伤能够做出明确的推断，以了解踝关节的损伤程度，在踝关节损伤中，韧带的损伤必须引起重视。踝关节的“Lauge-Hansen”分型记忆理解有些困难，以下是网友的理解理解方法，不管对否，但理解X片迅速准确。时常碰到同事询问记忆方法，现在具体介绍一下：这个方法的基点是假象以支点（定点）为圆心，分析各个结构点离圆心的距离，那末离圆心远的点位移最大，那末首先受损。这样轻易理解。韧带牵拉撕脱骨折时，应力点集中在骨尖端韧带附着处，故骨折块小，骨折线短斜。直接骨对骨的撞击应力点不在骨尖端，骨端受力大、较分散，故骨端骨折块较大骨折线为长斜形。以下具体描述。一、旋后-内收型、旋转主要在冠状面，以踝穴内上角为“支点”为圆心旋转时，旋转角度一致，距离远的结构位移肯定大，那末位移大的结构首先受损。这样可以依次划分度。1度内侧结构损伤，支点”在内踝内上角”，支点受到向上的压力，可以出现内上角关节面的压缩。支点同时有向内踝的压力，可以撞击内踝骨折。二力的合力就是内踝骨折线的走行方向，由外下到内上骨折块较大。2度继续外侧结构损伤，因外踝内侧有胫骨外下角和距骨外上角的支顶，故骨折线在支顶点水平或其下撕脱。二、旋前-外展型冠状面旋转以踝穴外上角为“支点圆心”。1度：首先内侧结构损伤；2度：距骨外上角的挤压滑出趋势，一般不出现胫下关节面的压缩，下胫腓韧带的强度弱于骨骼(成人)损伤，故下胫腓韧带损伤；3度：胫腓骨间膜在下胫腓韧带上方终止的水平，即是外踝骨折的部位，骨折线沿合力的方向走形向外上。骨折后斜形骨断面继续挤压，受近端断面的撞击，远端近侧向外下的骨折线而出现一个“碟形”骨折块。三、旋后外旋型这是在冠状面和轴面两方向的旋转。支点圆心在踝穴内侧角。主要是轴向旋转，故一般不出现踝穴内侧角的压缩。1度：离圆心最远的外踝位移最大首先受损，旋转是由前向后故出现下胫腓前韧带损伤。2度：因为是旋后，故不是距骨直接撞击外踝，而是以距腓、跟腓韧带牵拉为主，既然是牵拉，骨折块小，骨折线水平应该在下胫腓韧带水平（因下胫腓后韧带和或骨间韧带尚未断裂，有牵拉固定作用，起支点作用）。骨折线走形是出现在合力方向（前下到后上）上的短斜骨折线；3度：继续旋转，下胫腓后韧带胫骨附着点牵拉后踝外后部撕脱骨折。4度：内侧结构离圆心最近，最后损伤。骨折时，因为内踝的形态在关节面水平是移形明显处，故应力集中最大，故骨折线应在胫距关节水平或其一下，因为旋后位以距骨的直接撞击为主，矢状面上骨折线应该是由后下到前上的长斜形骨折线（后下方骨折线起点的水平应该是关节面水平，但前上可以在关节面水平以上）。四、旋前外旋型同上，是两个面上的旋转。支点在下胫腓联合内下缘，踝穴外上角。1度：内侧结构首先受损，因为旋前位以三角韧带牵拉内踝的力为主，故骨折线是矢状面上由后下到前上的短斜形骨折线走形。2度：继续旋转出现下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折。3度：距骨直接撞击腓骨端而非韧带牵拉，下胫腓前韧带已断，应力集中点应该在完整骨间膜的远侧缘，腓骨远断段长，骨折线高，骨折线由前下到后上。也是因为直接撞击外踝，对下胫腓韧带的应力要大于旋后外旋型，故下胫腓分离重，分离重、骨间膜损伤重的手术应该考虑固定下胫腓，而旋后外旋型术中根据钢板固定腓骨后的稳定情况可以不固定下胫腓。4度：下胫腓后韧带断裂或撕脱造成后踝后外侧骨块。描述非常繁冗，不知是否说明白。其中一些所谓的“理由”没有经过实验，而是自己“理解”，故可能谬误。但这样能完整“解释”损伤的机制，故而能牢固记忆。假如有人仔细的对照上述解释和书上的分型，充分“理解”后，实践中前后对应，理解透彻后分型治疗起来是非常简单的。 二、 了解Lauge-hansen分型，必须了解足的旋前和旋后运动。足的旋前和旋后运动是踝关节、距下关节、前足的联合运动。当踝关节跖曲时，距下关节内翻、前足内旋，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后。当踝关节背伸时，距下关节外翻、前足外旋，足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前。1 旋后-内收型。是足在旋后的位置上，受到强力内翻的力量，使得外踝受到牵拉、内踝受到挤压的损伤。首先是外踝受到牵拉，出现外侧韧带损伤或外踝骨折（1）；随着暴力继续，出现内踝骨折（2）2 旋前-外展型是足在旋前的位置上，受到强力外翻力量，使得内踝受到牵拉、外踝受到挤压的损伤。首先是内踝受到牵拉，出现内踝骨折或内侧韧带损伤（1）；随着暴力的继续，下胫腓韧带损伤（2）；暴力继续，外踝的踝上部分出现骨折（3）。3 旋后-外旋型。是足在旋后的位置上，距骨受到外旋外力或小腿受到内旋外力造成的损伤。根本原因是距骨以内侧为轴向外后方的旋转。下胫腓韧带损伤（1）；继续受力，出现外踝在下胫腓联合水平的骨折（2），骨折线是前下向后上的短斜型；继续受力，出现后踝骨折（3）；再