AASLD慢性乙型肝炎临床指南_2007_[1].pdf

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol 21 No 832 临床指南 美国肝病研究协会 A A S L D 关于 慢性乙 型肝炎的临床实践指南 指南 最近再次 更新 并经A A S L D 批准 代表学会立场 刊登于 H e p a t o l o g y 2 0 0 7 年第2 期 L o k A S M c M a h o n B J H e p a t o l o g y 2 0 0 7 4 5 5 0 7 5 3 9 指 南 更新遵循既往原则 参考全球最新循证医学 证据 以帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性 乙型肝炎病毒 HBV 感染的预防 诊断和处 理 主要内容包括高危人群中H B V 感染者筛选 慢性乙型肝炎的健康教育和预防 慢性H B V 感染 的自然史及专业术语 慢性H B V 感染者及患者的 评估和处理 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗等5 个方 面 并包括推荐处理意见4 1 条 这些推荐处理意 见是 指南 的精粹 本文主要按原文顺序将推 荐意见逐一介绍给读者 并以斜体罗马数字标明 循证医学证据等级 1 高危人群中 H B V 感染者筛选 推荐1 下列人群应当检测H B V 感染状况 H B V 感染高流行区出生人群 男性同性性接 触者 有注射毒品史者 接受透析治疗者 H I V 感染者 妊娠妇女 H B V 感染者的家庭成员 同 居者和性接触者 检测项目包括H B s A g和抗 H B s 阴性者应接种疫苗 2 慢性乙型肝炎的健康教育和预防 推荐2 应当教育H B V 感染者如何防止H B V 传播 推荐3 H B V 感染者的性接触者和家庭成 员 如果H B V 血清标志阴性应当接种乙型肝炎疫 苗 推荐4 H B V 感染母亲分娩的新生儿应当在 出生时接受乙型肝炎免疫球蛋白 H B I G 和乙型 肝炎疫苗 并全程接种疫苗 推荐 5 H B V 感染高危人群接种疫苗后应当监测 是否产生抗 H B s 建议H B V 感染母亲分娩的新生儿在接种疫苗 后的9 1 5 个月龄进行监测 其他人群应当在接种 最后一剂疫苗后的1 2 个月时监测 建议 对于接种疫苗后产生抗体的透析治疗患者每年随 访监测一次 推荐6 建议H B V 携带者戒酒或限量饮酒 推荐7 建议对来自H B V 感染低流行区且无 H B V 感染高危因素的单项抗 H B c 阳性者全程接 种乙型肝炎疫苗 2 3 慢性 H B V 感染的自然史及专业术语 指南 在这一章节中主要描述慢性H B V 感 染的自然史和相关的专业术语及定义 没有列出 推荐处理意见 4 慢性 H B V 感染者及患者的评估和处理 推荐8 建议对新近诊断的慢性H B V 感染者 进行初步评估 包括流行病史 体格检查 实验 室检查 推荐9 建议所有无甲型肝炎免疫保护的慢 性乙型肝炎患者接种2 个剂量甲型肝炎疫苗 其中 间隔6 1 8 个月 3 对于初步评估结果属于暂时不考虑治疗的慢 性感染者进行随访 随访中检出的慢性乙型肝炎 患者应当进一步随访和处理 具体方法参见推荐 意见1 0 1 2 推荐1 0 建议对符合慢性乙型肝炎诊断标准 A A S L D 慢性乙型肝炎临床指南 2 0 0 7 美国肝病研究协会 继续医学教育 第2 1 卷第8 期 33 临床指南 的H B e A g 阳性和H B e A g 阴性患者进行抗病毒治疗 的评估 推荐1 1 H B e A g 阳性患者的评估和处理 1 A L T 持续正常者 应每3 6 个月进行复 查 随访中A L T 升高者 应缩短复查间隔 同时 检测H B V D N A 并且每6 1 2 个月复查H B e A g 2 A L T 轻度升高 1 2 U L N 并持续 3 6 个月者 若H B V D N A 2 0 0 0 0 I U m l 或者H B V D N A 2 0 0 0 0 I U m l 的4 0 岁以上患 者 应考虑肝活检 肝活检显示中或重度炎症或 显著纤维化 应考虑抗病毒治疗 3 A L T 升高 2 U L N 并持续3 6 个月 者 若H B V D N A 2 0 0 0 0 I U m l 应考虑抗 病毒治疗 推荐1 2 H B e A g 阴性患者的评估和处理 1 A L T 正常且H B V D N A 2 0 0 0 I U m l 第1 年应每3 个月复查A L T 若确认为 非活 动性携带状态 可每隔6 12个月复查一次 2 A L T 或A S T 升高者 应更密切监测 包 括H B V D N A 推荐1 3 H C C 的筛查 H C C 高危人群包括 4 0 岁以上亚裔男性和5 0 岁以上亚裔女性 肝硬化 患者 有H C C 家族史者 2 0 岁以上的非洲裔 这 些高危人群中的慢性H B V 感染者和任何A L T 持续 或间歇性升高和 或H B V D N A 2 0 0 0 I U m l 的4 0 岁以上患者都应当每隔6 1 2 个月进行包括肝 脏超声波检查在内的H C C 筛查 2 推荐14 燞B V 携带者为H C C 高危人群 如 居住地无肝超声检查条件 应定期检查AFP 2 5 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 推荐1 5 燞B e A g 阳性慢性乙型肝炎患者的 治疗 1 A L T 升高 2 U L N 或肝活检显示中 重度肝炎 伴有H B V D N A 2 0 0 0 0 I U m l 的 患者应当考虑抗病毒治疗 代偿性肝病 患者在实施治疗前应当先观察3 6 个月 以判断 是否发生自发性H B e A g 血清转换 2 若 患者出现黄疸及A L T 明显升高 肝炎发作 应 当立即实施治疗 可选用已获批准的6 种 抗病毒药物中的任何一种药物治疗 包括普通干 扰素 聚乙二醇化干扰素 拉米夫定 阿德 福韦酯 恩替卡韦或替比夫定 但优先选用聚乙 二 醇 化 干 扰 素 阿 德 福 韦 酯 或 恩 替 卡 韦 2 ALT持续正常或轻微升高 2 ULN 的患者 一般不应当实施抗病毒治疗 对于一过性或轻微A L T 升高 特别是4 0 岁 以上患者 应考虑肝活检 3 若肝活检 证实有中或重度炎症坏死 或显著肝纤维化 可 以实施抗病毒治疗 3 A L T 2 U L N 的儿童患者 若A L T 持 续升高6 个月以上 应当考虑抗病毒治疗 可以选用普通干扰素或拉米夫定 推荐1 6 H B e A g 阴性慢性乙型肝炎患者的治 疗 H B V D N A 2 0 0 0 0 I U m l 和A L T 2 U L N 者应当考虑抗病毒治疗 1 对于H B V D N A 水平较低 2 0 0 0 2 0 0 0 0 I U m l 且A L T 正常临界或轻微升高的患者可 考虑进行肝活检 2 2 若肝活检证实有中或重度炎症坏死 或 显著肝纤维化 可以实施抗病毒治疗 3 可选用已获批准的6 种抗病毒药物中的 任何一种药物治疗 包括普通干扰素 1 聚乙二醇化干扰素 拉米夫定 1 阿德福韦酯 恩替卡韦 或替比夫定 但考虑到长期治疗应优先选 用聚乙二醇化干扰素 阿德福韦酯或恩替卡 韦 推荐1 7 对于普通干扰素 聚乙二醇化干 扰素 治疗无应答的慢性乙型肝炎患者 若有治 疗 指 征 可 以 选 用 核 苷 酸 类 似 物 再 治 疗 推荐1 8 对于治疗后原发性无应答的患者 即核苷 酸 类似物治疗至少6个月血清HBV CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol 21 No 834 临床指南 D N A 下降幅度 2 l o g 1 0 应改变治疗方案继续治 疗 推荐1 9 核苷 酸 类似物治疗期间出现突 破感染 b r e a k t h r o u g h i n f e c t i o n 的患者处理 1 应当确定患者的治疗依从性 对于长时 间脱落服药的患者应当恢复正规治疗 2 应当进行耐药基因突变检测 鉴别是原 发性无应答 p r i m a r y n o n r e s p o n s e 还是突破 感染 并进一步确定对于曾经接受过1 种以上核苷 酸 类治疗的患者是否存在多重耐药 3 所有出现病毒学突破感染患者 都应当 考虑挽救性治疗 2 4 对于没有明确治疗指征 并一直处于代 偿性肝病阶段的患者 可以考虑停止治疗 但必 须对这些患者密切监测 一旦发生严重的肝炎发 作应及时再治疗 推荐2 0 拉米夫定或替比夫定耐药患者的治 疗 1 若使用阿德福韦酯治疗 应当不确定期 限地继续使用拉米夫定 3 或替比夫定 以降低肝炎发作的风险和减少继发阿德 福韦酯耐药 2 若使用恩替卡韦 应当停用拉米夫定 3 或替比夫定 因为拉米夫定或替 比夫定突变株持续存在将增加发生恩替卡韦耐药 风险 推荐2 1 阿德福韦酯耐药患者的治疗 1 对于没有接受过其他核苷 酸 类似物 治 疗 患 者 可 以 加 用 拉 米 夫 定 或 恩 替 卡 韦 2 对于曾经发生拉米夫定耐药 在改用阿德 福韦酯治疗时已经停用拉米夫定的患者可以加用 拉米夫定治疗 但是治疗应答的持久性尚不清 楚 而且已经有再次出现拉米夫定耐药突变的报 道 2 推荐2 2 恩替卡韦耐药患者的治疗 可以使用阿德福韦酯治疗 3 体外实 验研究证实阿德福韦酯对恩替卡韦耐药株有抗病 毒活性 但尚缺乏相关临床资料 推荐2 3 代偿期肝硬化患者的治疗 若A L T 2 U L N 或者A L T正常或轻微升 高 但血清H B V D N A 水平 2 0 0 0 I U m l 应 当考虑抗病毒治疗 2 代偿期肝硬化患者 最好选用核苷 酸 类似物治疗 因为干扰素治 疗导致肝炎发作可能增加肝功能失代偿的风险 考虑到这些患者需要长期治疗 应当优先选用阿 德福韦酯或恩替卡韦 3 推荐2 4 失代偿性肝硬化患者的治疗 应选 用快速抑制病毒 耐药风险低的核苷 酸 类似 物立即治疗 1 1 初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦 酯 但优先考虑两者联合应用以减少耐药风险和 快速抑制病毒 2 替比夫定可能 在联合 治疗中 替代拉米夫定 但目前尚缺乏替比夫定 治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临 床资料 2 也可选用恩替卡韦治疗 但目前也缺乏 治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临 床资料 3 失代偿性肝硬化患者的治疗应当与肝脏 移植中心协同进行 4 不应当选用普通干扰素 或聚乙二醇化 干扰素 治疗 3 推荐2 5 非活动性H B s A g 携带者无抗病毒治 疗指征 但应当进行密切监测 参见推荐意见1 2 2 推荐2 6 普通干扰素 或聚乙二醇化干扰素 皮下注射给药 1 普通干扰素 治疗成年患者的推荐剂量 是5 M U 每天1 次或1 0 M U 每周3 次 聚乙二 醇化干扰素 的推荐剂量是1 8 0 m g 每周1 次 2 普通干扰素 治疗儿童患者的推荐剂量 是6 M U m 2体表面积 每周3 次 最高1 0 M U 尚未批准聚乙二醇化干扰素 治疗儿童 慢性乙型肝炎 3 普通干扰素 或聚乙二醇化干扰素 治 疗H B e A g 阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程分别是1 6 周或4 8 周 4 普通干扰素 或聚乙二醇化干扰素 治 继续医学教育 第2 1 卷第8 期 35 临床指南 疗H B e A g 阴性慢性乙型肝炎的推荐疗程都是4 8 周 3 推荐2 7 拉米夫定口服给药 1 拉米夫定治疗肾功能正常 不合并H I V 感染的成年慢性乙型肝炎患者的推荐剂量是1 0 0 m g 每天1 次 肾小球滤过率 5 0 m l m i n 的患者需要进行剂量调整 2 拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎患者的推 荐剂量是每日3 m g k g 最大剂量是1 0 0 m g d 3 拉米夫定治疗合并H I V 感染患者的推荐 剂量是1 5 0 m g 每天2 次 拉米夫定应当与其他 抗逆转录酶病毒药物联合使用 推荐2 8 阿德福韦酯口服给药 阿德福韦酯治疗肾功能正常的成年慢性乙型 肝炎的推荐剂量是1 0 m g 每天1 次 肾小 球滤过率 5 0 m l m i n 的患者需要进行剂量调整 推荐2 9 恩替卡韦口服给药 恩替卡韦治疗肾功能正常 未经拉米夫定治 疗的成年慢性乙型肝炎的推荐剂量是0 5 m g 每 天1 次 对于拉米夫定治疗失败或耐药患者 推荐 的恩替卡韦治疗剂量是1 0 m g 每天1 次 肾小球滤过率 5 0 m l m i n 的患者需要进行剂量 调整 推荐3 0 替比夫定口服给药 替比夫定治疗肾功能正常的成年慢性乙型肝 炎的推荐剂量是6 0 0 m g 每天1 次 肾小 球滤过率 5 0 m l m i n 的患者需要进行剂量调整 推荐3 1 核苷 酸 类似物的疗程 1 对于H B e A g 阳性患者 应当治疗到 H B e A g 血清转换 并在出现抗 H B e 后再继续治 疗至少6 个月 停药后需要密切监测是否复 发 2 对于H B e A g 阴性患者 应当持续治疗 直至H B s A g 清除 3 对于代偿性肝硬化患者 应当长期治 疗 但如果H B e A g 阳性患者治疗到H B e A g 血清转 换 并在巩固治疗至少6 个月后或者H B e A g 阴性 患者治疗到H B s A g 清除 则可以停药 3 停药后必须密切监测是否复发和肝炎发作 4 对于失代偿性肝硬化患者和肝移植后乙 型肝炎复发患者 推荐终生治疗 6 特殊人群的治疗 6 1 关于 H B V H I V 合并感染患者的治疗 推荐3 2 对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的 患者应当实施治疗 一过性或轻微A L T 升 高 1 2 U L N 的患者应当考虑肝活检 3 推荐3 3 对于没有进行H A A R T 治疗和近期 不需要进行H A A R T 治疗的患者 应当选用无抗 H I V 活性药物进行抗乙型肝炎病毒治疗 例如聚 乙二醇化干扰素 阿德福韦酯或恩替卡韦 尽 管替比夫定无抗H I V 活性 但在这种情况下不应 当选用 3 推荐3 4 对于将要同时进行抗H B V 和抗H I V 治疗的患者 应当选用对这两种病毒均有效的药 物 优先选用拉米夫定加替诺福韦或恩曲他滨加 替诺福韦 3 推荐3 5 对于正在接受有效H A R R T 治疗的 患者 若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药 物 则可选用聚乙二醇化干扰素 阿德福韦酯 或恩替卡韦治疗 3 推荐3 6 对于拉米夫定耐药患者 应当加用 替诺福韦或阿德福韦酯治疗 推荐3 7 当需要改变H A A R T 方案时 不应 当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的 有效药物 除非患者已经获得H B e A g 血清转换 并完成了足够的巩固治疗时间 3 6 2 关于需要接受免疫抑制剂治疗或细胞毒性治 疗的慢性乙型肝炎病毒感染者的治疗 推荐3 8 对于H B V 感染高危人群 参见推 荐意见1 在启动化疗或免疫抑制剂治疗之前应 当检测H B s A g 3 推荐3 9 对于接受肿瘤化疗或确定疗程的免 疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者 推荐 在启动治疗同时实施预防性抗乙型肝炎病毒治 疗 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol 21 No 836 临床指南 1 基线H B V D N A 2 0 0 0 I U m l 的患者 在完成化疗或免疫抑制剂治疗后应当继续治疗6 个 月 2 基线H B