肝炎病毒hepatitis virus.ppt

肝炎病毒hepetitisvirus 概述 中国不仅是一个人口大国 而且也是病毒性肝炎的高发区 目前已知的甲 乙 丙 丁 戊 庚及TTV型肝炎 在我国均有发生 其中尤以甲 乙 丙 戊4个型别的流行情况严重 仅乙肝病毒携带者以达1 2亿之多 可以说 病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病 病毒性肝炎的分类 黄热病毒 YFV EB病毒 EBV 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 风疹病毒 RV 能引起肝功能损害的病毒有很多 它们均非嗜肝病毒 所致肝损害为继发性 1 概念 以肝细胞为靶细胞的引起病毒性肝炎的病毒 目前已发现7型 甲 乙 丙 丁 戊 庚 TTV 2 各型肝炎病毒的特点 甲 戊型消化道传播急性肝炎乙 丙 丁型血液传播急慢性肝炎与肝硬化 肝癌相关 传染源 粪便 血液 血源性物质 体液 血液 血源性物质 体液 血液 血源性物质 体液 粪便 传播途径 粪 口 经皮肤 经粘膜 经皮肤 经粘膜 经皮肤 经粘膜 粪 口 慢性感染 否 是 是 是 否 病毒性肝炎类型 A B C D E 基因组类型ssRNAdsDNAssRNAssRNAssRNA 乙型肝炎病毒HBV 概论 1963年Blumberg在多次输血的血友病患者中发现澳抗 1968年确与血清型肝炎高度相关 1970年Dane在电镜下看到具有传染性的42nm病毒颗粒HBV在亚洲广泛流行 在中国约10 人口携带该病毒 全球约3 5亿 1983年将HBV及与其分子结构 生物学特性相似的土拨鼠肝炎病毒 woodchuckhepatitisvirus WHV 地松鼠肝炎病毒 groundsquirrelhepatitisvirus GSHV 及鸭肝炎病毒 duckhepatitsvirus DHV 归纳起来独立命名为嗜肝病毒科 Hepadnaviridae 乙型肝炎 一个全球性的公共卫生问题 超过20亿人感染HBV现有3 50亿HBV携带者每年有1百万人死于HBV感染全球52亿人中四分之三的人口生活在流行区 乙型肝炎的流行率 我国感染过HBV者约7800万人HBsAg阳性者约1万万2千万慢性乙肝约2 3千万每年死于乙肝相关肝病肝癌约27万 HBsAgPrevalence 8 High 2 7 Intermediate 2 Low GeographicDistributionofChronicHBVInfection 一 生物学性状 形态结构 电镜检查血清标本可见小球形颗粒 22nm 管形颗粒 22nmx50 700nm 大球形颗粒 42nm Dane颗粒 HBV的小球形颗粒 HBV的管形颗粒 1 大球形颗粒 Dane颗粒 即完整的HBV病毒体 42nm 核心双股环状DNA 正短负长 核壳体DNA多聚酶 具逆转录活性 内衣壳HBcAg 外 DaneHBeAg 内 颗粒脂质双层外衣壳 包膜 HBsAg 主要吸附结构 PreS1 PreS2 2 小球形颗粒 3 管形颗粒 含HBsAg及少量PreS1 2 复制方式 了解 复制特点 P288 抗原结构 1 表面抗原 HBsAg 含226个氨基酸的疏水蛋白 由GP27s和P24S以二硫键连接而成 澳抗 HBsAg具有多种抗原决定簇 分不同亚型 adr adw ayr ayw 位于病毒表面 是一种糖蛋白4种亚型 adr adw ayr ayw 欧美国家 adw我国汉族 adr我国少数民族 ayw判断HBV感染的指标之一刺激机体产生保护性抗体即抗 HBs HBsAg是HBV的吸附结构蛋白 相应抗体抗 HBs是机体具有保护性的主要中和抗体 2 PreS2 含55个氨基酸 与HBsAg氨基端相连完全暴露于HBV包膜的外层 具有结合人血清白蛋白 polymerizedhumanserumalbuminPHSA 的受体 介导HBV进入肝细胞 血清中检出PreS2预示HBV在肝细胞中复制 抗 PreS2出现于急性感染的恢复早期 比抗 HBs出现早且维持时间一致 具中和作用 可作为机体恢复的指标之一 3 PreS1 含109 119个氨基酸 与PreS2氨基端相连 其中第35 39位氨基酸可变异 PreS1的N末端第21 47位氨基酸能与肝细胞膜另一种受体结合 介导HBV进入肝细胞 PreS1与HBsAg及HBV DNA的存在相一致成正相关 已作为病毒复制的指标 PreS1抗原性强 能增强PreS2 HBsAg的免疫原性 抗 PreS1 IgM在潜伏期 抗 HBcAg出现前 即出现 可作为早诊指标 抗 PreS1 IgG产生稍晚 维持长是一种具有中和作用的抗体 4 核心抗原 HBcAg HBcAg分子量21000 含183个氨基酸 存在于HBV内衣壳表面及被染肝细胞膜及核膜表面 一般不出现于患者血液中 HBcAg是HBV中免疫原性最强者 抗 HBc IgM出现早 转氨酶上升前10天左右 急性期后40天即消失 可作为HBV复制早诊指标 抗 HBc IgG在病人体内持续时间较长无中和作用 是过去感染的标志 被染肝细胞膜上的HBcAg是CTL识别并清除被染细胞的表位 5 e抗原 HBeAg HBeAg为可溶性蛋白质 隐蔽或镶嵌于HBcAg中 有e1 e2 e3三种亚型 HBeAg在HBV感染的潜伏期后期出现略晚于HBsAg 进入恢复期后随HBsAg消失而消失 抗 HBe的出现预示着HBV增殖终止 抗 HBe与受染肝细胞膜表面HBeAg结合激活补体破坏受染肝细胞 预后良好 我国及地中海地区发现PreC区突变株不能产生HBeAg可逃避此免疫 6 X抗原 HBxAg HBxAg由154个氨基酸组成 HBxAg在慢性肝炎组织中主要存在于胞质内 肝硬变时存在于核内 肝癌时主要存在于胞质及胞核周围 HBxAg持续阳性是病毒持续复制的信号 HBxAg是一种具有特殊调节功能的蛋白质 可在多种细胞中以反式作用因子的方式激活HBV和其他一些病毒以及多种来源的细胞基因调控序列 促进靶基因的转录 如MHC启动子 致癌基因C myc基因启动子及IFN 基因启动子等 除使病毒大量复制外 C myc基因激活与肝细胞癌 HCC 形成密切相关 动物模型与细胞培养 黑猩猩 HBV转染细胞系统 HBV转染肝癌细胞 基因整合并产生三种主要抗原甚至Dane颗粒 易感动物和细胞培养 只有黑猩猩对HBV易感 体外细胞培养尚未成功 抵抗力 1 对外环境抵抗力极强 对低温 干燥 紫外线 醚 氯仿 酚均有耐受性 2 不被70 酒精灭活 3 高压蒸汽灭菌法 100 10min 环氧乙烷 0 5 过氧乙酸 5 次氯酸钠 3 漂白粉可灭活HBV但可保存其抗原性 0 2 新洁尔灭可灭活病毒 但处理时间要稍长 二 致病性与免疫性 流行病学 1 传染源 患者 无症状HBsAg携带者 2 途径 血液 血制品传播 输血 丙种球蛋白医源性传播 注射 吸毒 手术 采血 针刺 拨牙 内窥镜检查 纹身 公共卫生洁具 剃刀 吸血昆虫 性传播 垂直传播 发生在围产期 通过产道分娩时微小皮损处传播或吞入羊水等因素 宫内感染相对少 10 母亲HBeAg阳性婴儿感染机会大 90 HBeAg阴性 抗HBe阳性婴儿感染机率小 10 15 高 中等 低 不能检出 血液 精液 尿 血清 阴道分泌物 粪便 伤口渗出物 唾液 汗液 泪液 乳汁 各种体液中HBV的浓度 致病机理 尚未完全明了 一般认为HBV不直接损害肝细胞 而产通过宿主的免疫应答引起肝细胞的损伤和破坏 出现相应临床表现细胞免疫损伤 以抗原特异CTL为主 直接杀伤或释放淋巴因子间接杀伤肝细胞 细胞免疫强弱与临床过程轻重与转归密切相关 免疫力过强可出现重症肝炎 过低则是慢性肝炎 致病机制 1 HBV对受染肝细胞无直接损害作用 以免疫病理损伤为主 2 HBV致机体免疫应答低下 与CD4 CD25 Foxp3 Treg密切相关 3 HBV变异 逃避免疫 4 细胞介导的免疫病理损伤 急性肝炎 极少数患者 重症肝炎 少数 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 绝大多数 中和抗体不足 HBV 肝细胞 免疫低下 肝细胞损伤 免疫杀伤 病毒释放 感染性HBV游离 细胞修复 假小叶 肝硬化 5 IC引起的病理损伤 肾小球肾炎 关节炎 肝外损伤 肝毛细血管栓塞性急性肝坏死 重症肝炎 6 自身免疫病 LSP抗体 抗平滑肌抗体 抗核抗体 中国肝硬化或者HCC患者的存活率 5年生存率平均年龄 岁 代偿牲肝硬化5535 10 失代偿肝硬化14HCC555 15 Wuetal1993Dai1986Lambaise Davis1992 免疫性 针对HBcAg的CTL TD M 抗 HBs 抗 HBe 激活补体 体液免疫 有免疫防御作用的有抗HBs和抗Pre S2 是HBV的中和抗体细胞免疫 CTL是清除细胞内病毒的主要机制 如细胞免疫处于较低水平则易转为慢性 乙肝患者原发性肝癌发生率比对照高 原发性肝癌患者血清中 有HBV感染标志者比自然人群多 HBV感染者比阴性者发生原发性肝癌的危险性高217倍与HBV分子生物学相似的WHV在其宿主土拨鼠中可诱导肝硬化及原发性肝癌 新生土拨鼠感染WHV三年后100 发生肝癌 未感染鼠则无一只发生肝癌肝癌细胞DNA整合有HBV DNA HBV与原发性肝癌 三 微生物学检查法 血清学指标 乙肝两对半 的检查及其临床意义 标本 血液P292 方法 ELISA RIA PCRELISA enzyme linkedimmunosorbentassay 最常用 定性 发光免疫分析 定量 反相间接血凝试验 少用 ELISA的主要方法 间接法 测定抗 HBs夹心法 测定HBsAg和HBeAg竞争法 测定抗 HBc中和法 测定抗 HBe捕捉法 测定抗 HBcIgM 图 返回 1 HBsAg 表示机体感染了HBV 阳性见于急性乙型肝炎潜伏期和急性期 70 HBV所致的慢性肝病如慢性乙型肝炎 肝硬化和原发性肝炎无症状HBsAg携带者 2 抗 HBs 为主要中和抗体 预示机体对HBV有免疫力 预后好 3 HBeAg HBV复制及血清具高传染性指标 持续阳性表有可能发展为慢性肝炎 孕妇阳性时垂直传播机率较高 4 抗 HBe HBV复制减弱 传染性降低HBV感染进入后期的指标 变异株除外 5 抗 HBc IgM型早诊急性乙肝 与慢性区别 IgG型效价高表示有活动性复制效价低为过去感染的指标 大三阳 HBsAg HBeAg 患者具极高传染性抗 HBc 小三阳 HBsAg 抗 HBe 患者具高传染性抗 HBc HBV其他标志物的检测 HBV DNA 斑点杂交法 PCR 极敏感的方法 临床常规 对血清病毒DNA浓度可做动态监测 DNA多聚酶PreS1 抗 PreS1及PreS2 抗 PreS2HBV cic Pre S1 Pre S2和PHSA受体 HBV新感染的标志 检出表示HBV正在复制抗Pre S1 抗Pre S2 有中和病毒作用 出现于急性乙肝恢复早期 消失较快 HBsAg 感染的标志Anti HBs 既往感染 接种疫苗Anti HBcIgM 急性感染标志Anti HBcIgG 既往或慢性感染HBeAg 急性病毒复制 有传染性Anti HBe 病毒不再复制HBV DNA 急性病毒复制 比HBeAg更准确 主要用于监测治疗反应 血清学检测的临床意义 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc临床意义 急性或慢性感染 大三阳 乙肝后期或慢性感染 小三阳 潜伏期或急性乙肝早期 痊愈或恢复期 有免疫力 痊愈 有免疫力 疫苗接种或曾经感染过 有免疫力 意义 1 HBV感染的诊断2 判断乙肝的病程及预后转归3 判断抗HBV的治疗效果4 筛选合格的献血员5 流行病学调查6 乙肝疫苗接种 对象筛查效果测定 四 防治原则 严重性 困难性 切断传播途径 临床严格正规的无菌操作 我国西部5省2000年安全注射情况 894847 26 1 22 4 27 5 27 3 46 4 50 3 预防接种临床治疗 33 3 54 5 50 0 29 0 43 5 58 3 39 4 43 8 67 8 50 9 8 4 6 1 6 2 3 2 5 6 19 4 19 4 18 8 19 4 19 2 城市农村1层农村2层农村3层合计 80 6 77 8 78 1 77 4 78 5 李慧 等 中国计划免疫 2001 7 218 220李艺星 等 中国计划免疫 2002 8 341 343 调查人数一次性注射器玻璃注射器两者兼用 1人1针1管1人1针多人1针煮沸消毒高压消毒 保护易感人群 主要预防措施 第一代疫苗 乙肝HBsAg血源疫苗第二代疫苗 基因工程疫苗第三代疫苗 HBsAg多肽疫苗或HBVDNA核酸疫苗 1 人工自动免疫 血源疫苗 基因工程疫苗0 1 6三针接种法 三角肌注射 皮内注射 其他疫苗 合成多肽苗 HBV DNA核酸疫苗 PreS1 S2 2 人工被动免疫 丙种球蛋白 胎盘球蛋白 高效价人乙肝免疫球蛋白 HBIG 用于紧急预防0 08mg kg肌肉注射 8天内有效 两月后重复注射一次 主要用于以下人员 医务人员或实验室工作人员HBsAg HBeAg阳性母亲的新生儿发现已误用HBsAg阳性的血液或血制品者与HBsAg HBeAg阳性者有密切性接触者 对于HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在出生后12h内 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 可显著提高阻断母婴传播的效果 10 26 27 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5 g重组酵母或10 gCHO乙型肝炎疫苗免疫 新生儿乙肝疫苗免疫 中华肝脏病杂志 2005 13 881 891 治疗 IFN 拉咪呋啶 3TC 贺普丁 病毒唑 Ara A 中草药 HBeAg阳性慢性乙肝的治疗疗效 HBeAg阴性慢性乙肝的治疗疗效 聚乙二醇干扰素PegylatedInterferons PEG 40kDa IFNa 2a PEGASYS 在我国已批准用于治疗慢性乙型肝炎 PEG 12kDa IFNa 2b PEG Intron 派罗欣PEG INTEFERON 2a 佩乐能Peg Interferon 2b 存在问题 对重型肝炎 失代偿肝炎 肝储備能力不足者应用受到限制ALT过高者 免疫清除过强 对有白细胞血小板明显减少者有自身免疫性疾病者要注射不方便 干扰素不良反应及处理 HoofnagleJH NEnglJMed1997 336 347 356 批准用于慢性乙型肝炎的药物 抗病毒药物拉米夫定阿地福韦酯恩替卡韦Clevudine L FMAU Emtricitabine FTC Telbivudine LdT Valtorcitabine val LdC DAPD 免疫调节剂干扰素 peg IFN 胸腺肽 IL 12治疗用疫苗 为何应当采用拉米夫定逆转纤维化和肝硬化 纤维化是一个动态的 可以调节的过程细胞外基质沉积 损伤 炎症时由星状细胞激活 与降解 通过胶原酶 的平衡当激发物 诱因解除时 纤维化可以缓解 比如针对HCV的SVR和用于血色素沉着症的静脉切开术在拉米夫定研究中 纤维化的逆转现象仅见于炎症出现改善的患者 失代偿性慢性乙型肝炎的治疗选项 失代偿性慢性乙型肝炎 支持护理 干扰素 核苷类似物药物 HBIg 肝移植 拉米夫定 拉米夫定 阿地福韦联合治疗 恩替卡韦 是一种鸟嘌呤类似物应用恩替卡韦0 5mg和拉米夫定100mg每天治疗52周的两项世界性3期临床试验目前正在进行之中一项观察HBeAg 和HBeAg 病人的组织学终点一项观察HBeAg 病人的病毒学终点中国的3期研究正在入选患者恩替卡韦1 0mg和阿地福韦10mg对比治疗失代偿性CHB的试验已经开始 Telbivudine LdT 是一种胸腺嘧啶类似物一项为期52周地2期试验表明 应用400或600mg的剂量可以使病毒载量下降 6log应用Telbivudine1200mg治疗HBeAg