05潘红英-病毒性肝炎核酸定量检测在诊断治疗中的意义.pdf

核酸检测在病毒性肝炎临床诊治中的意义核酸检测在病毒性肝炎临床诊治中的意义 浙江省人民医院感染科浙江省人民医院感染科 潘红英 主任医师潘红英 主任医师 病毒性肝炎个体化治疗相关检测病毒性肝炎个体化治疗相关检测 d1 幻灯片 3幻灯片 3 d1 d1 请核实一下病种 是否需要介绍 全科室人员 包括主任医师3人 副主任医师5人等 dwgao 2013 5 15 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 Antibodies to the virusAntibodies to the virus AntiAnti HBcHBc Anti Anti HBcHBc IgMIgM AntiAnti HBeHBe AntiAnti HBsHBs Severity of liver damageSeverity of liver damage BilirubinBilirubin AlbuminAlbumin ProthrombinProthrombin timetime Markers of the virusMarkers of the virus HBV DNAHBV DNA HBeAgHBeAg HBsAgHBsAg cccDNAcccDNA Markers of liver damageMarkers of liver damage ALTALT ASTAST BilirubinBilirubin 乙型肝炎实验室诊断乙型肝炎实验室诊断 6 HBV 基因组及其检测指标HBV 基因组及其检测指标 HBsAg HBcAg Double Stranded DNAHBeAg DNA Polymerase Dane Particle and genome HBV DNA定量的临床意义HBV DNA定量的临床意义 病毒复制的指标 长期感染临床转归预测 抗病毒治疗指征 抗病毒治疗应答评估 及时调整治疗方案 隐匿性乙肝病毒感染的诊断 病毒变异的提示 HBeAg HBeAg anti HBe precore core promoter variants ALT HBV DNA Normal mild CH Moderate severe CHModerate severe CHNormal mild CH Cirrhosis Immune Tolerance Immune Clearance Low Replicative Phase Reactivation Phase Cirrhosis 2000 IU mL Inactive cirrhosis 2 x 108 2 x 1011IU mL 慢性慢性 HBV HBV 感染自然过程感染自然过程 Slide courtesy of A S F Lok MD 200 000 2 x 109IU mL Inactive carrier stateHBeAg chronic hepatitis HBeAg chronic hepatitis 9 根据HBV DNA的应答调整治疗方案根据HBV DNA的应答调整治疗方案 12周周 评估原发无应答评估原发无应答 24周周 评估早期疗效预测因素评估早期疗效预测因素 完全应答完全应答 PCR检测检测HBV DNA 阴性阴性 部分应答部分应答 HBV DNA 60 到到 2 x 104 IU mL 检测提出了新的要求 20 30 HBV DNA 2000 IU mL 2 x 107 IU mL 抗病毒 治疗 抗病毒 ALT Normal minimal Moderate severe CH Moderate severe CH 2 6 yrmoderate fibrosis8 10 yr Modified from Lok et al Hepatology 2007 45 507 539 HBV DNA的定量检测为预测慢乙肝转归的关键指标HBV DNA的定量检测为预测慢乙肝转归的关键指标 The REVEAL HBV Study A total of 1289 participants with a serum HBV DNA level of 10 000 copies mL or more and without cirrhosis when the study began 1991 1992 were followed up A subset of patients that tested positive for HBeAg at baseline n 439 was included in the analysis of HBeAg seroclearance e抗原的发现抗原的发现 1972年两位瑞典科学家应用琼脂双扩散法检 测HBsAg阳性者血清时 发现了不同于a d y x等血清型外 额外出现了一条沉淀带 于是将其命名为 e抗原 1 Magnius LO Espmark JA J Immunol 1972 109 1017 1021 Magnius LO SEB2200513 血清血清e抗原阳性提示乙肝病毒复制活跃抗原阳性提示乙肝病毒复制活跃 e抗原在HBV复制过程中产生 不参与病毒颗粒的组装 e抗原直接分泌至肝细胞外进入血循环 可通过血清学检查检测 2 Figure from www hepwebstudy org SEB2200513 Quantitative Testing for HBeAg Optimal linear range 0 5 100 PEI U ml High throughput Accurate and reproducible 1 Intra assay variation the intra assay variation was less than 5 0 6 1 Again the higher variation was seen at lower HBeAg levels 2 Inter assay variation the percentage coefficient of variation ranged from 2 7 9 8 the higher coefficient of variation was seen at lower HBeAg levels Thompson A et al AASLD 2008 1 10 100 PE I U ml Inter assay variation 0 0 25 0 5 0 75 1 1 25 1 5 1 75 2 2 25 2 5 0 500 511 522 5 Log PE IU ml Log S CO Population Distribution of HBeAg Titre Number of cases In 40 the HBeAg titre 1000 PE IU ml In which Most patients have a titre 100 PE IU ml 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 100 100 200 300 400 500 600 700 800 900 HBeAg titre PE IU ml No of patients Thompson A et al AASLD 2008 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 01234 HBeAg PE IU ml Mann Whitney U Test p 100 PEI U mL NPV 96 HBV DNA 9 log NPV 86 W 24 HBeAg predict better HBeAg seroconverson at w72 Summary HBeAg Titre HBeAg titres were log normal distributed and only modestly correlated with viral load and cccDNA due to the presence of BCP preC variants reducing HBeAg titre independent of viral load BCP PC sequencing should be incorporated into research protocols evaluating the utility of HBeAg titres in predicting treatment outcome Treatment induced HBeAg seroconversion is used as a meaningful end point for antiviral therapy because of its association with sustained viral suppression and improved prognosis Thompson A et al 2008 HBV DNA Virions replication Virions defective particles exceeding virions by a factor of 102 105 HBsAg cccDNA transcription mRNA translation Brunetto et al J Hepatol 2010 HBsAg and HBV DNA are key to diagnosis and monitoring of CHB replication Serum HBsAg decline means reduction of cccDNA transcription mRNA translation Inhibit Viral Replication Establish Immune Control Quantitative HBV DNA Quantitative HBsAg Optimize HBV Treatment and Improve Patient Outcomes HBV DNA and HBsAg Complementary markers for monitoring CHB patients Reijnders et al J Hepatolol 2010 HBV DNA and HBsAg decline HBeAg positive patients ETV N 33 PEG IFN N 61 5 4 3 2 1 0 012243648 Week Mean change in HBV DNA log IU mL 2 2 4 5 HBV DNA decline Greater with NAs ETV N 33 PEG IFN N 61 0 38 0 94 2 1 0 012243648 Week Mean change in HBsAg log IU mL HBsAg decline Greater with PEG IFN HBV DNA and HBsAg decline HBeAg negative patients 4 2 4 3 2 1 0 ETV N 37 PEG IFN N 69 012243648 5 Week Mean change in HBV DNA log IU mL 3 7 HBV DNA decline Greater with NAs 0 10 P1 log20 32 25 8 Slow 1 log IU ml 下降 N 5 100 IU ml And 1 log IU ml 下降 N 40 100 IU ml Or 1 log IU ml 下降 N 8 在停药后12个月 HBV DNA 200 5 patients 100 0 patients 0 4 patients 50 治疗结束时HBsAg 的水平 PPV 100 NPV 100 Chan HL et al Antivir Ther 2011 Different tests provide different levels of information on infection and response to therapy HBV DNA HBV DNA Diagnose Identify initial response Predict sustained response Demonstrate sustained response indicate immunity Modified from Pawlotsky et al Gastroenterol 2008 Initiate therapy 中国慢乙肝防治指南 对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议 中国慢乙肝防治指南 对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议 HBeAg 1年 HBV DNA转阴 ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12 月 2年 HBeAg 1年 HBV DNA转阴 ALT复常后继续治疗18月 2 5年 HBeAg 1年 HBV DNA转阴 ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12 月 2年 HBeAg 1年 HBV DNA转阴 ALT复常后继续治疗18月 2 5年 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology Dec 2005 Vol 10 No 4 348 357 2009EASL指南推荐的治疗终点2009EASL指南推荐的治疗终点 对于 HBeAg 及 HBeAg 患者 对于 HBeAg 及 HBeAg 患者 理想的治疗终点理想的治疗终点是持 久的HBsAg 转阴 不论是否伴随血清转换至 anti HBs 是持 久的HBsAg 转阴 不论是否伴随血清转换至 anti HBs 对于 HBeAg 患者 持久的 HBeAg 血清转换是对于 HBeAg 患者 持久的 HBeAg 血清转换是令人满 意的终点 令人满 意的终点 对于尚未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg 患者 及 HBeAg 患者 对于尚未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg 患者 及 HBeAg 患者 基本的治疗终点基本的治疗终点是 HBV DNA 持续处于不 可测水平 是 HBV DNA 持续处于不 可测水平 EASL J Hepatol2009 50 227 242 丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 我国人群血清我国人群血清HCV抗体的阳性率抗体的阳性率 0 58 我国六大省市血清HCV抗体阳性率 源自 2007年PLoS ONE 患者HCV抗体阳性检测出率 0 72 推测上海自然人口血清HCV抗体阳性率 源自 黄翀 仇德琪 张欣欣 2009 肝脏 丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白 44 常用于诊断常用于诊断 HCV 感染血清学诊断感染血清学诊断 症状 暴露后时间 滴度 抗 HCV ALT 正常 01234561234 年月 HCV RNA HCV 核心抗原 症状 暴露后时间 滴度 抗 HCV ALT 正常 01234561234 年月 HCV RNA HCV 核心抗原 15 左右急性感染痊愈左右急性感染痊愈 75 左右急性感染进展为慢性感染左右急性感染进展为慢性感染 HCV RNA定量的临床意义HCV RNA定量的临床意义 病毒复制的指标病毒复制的指标 诊断病毒感染 缩短窗口期诊断病毒感染 缩短窗口期 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征 抗病毒治疗应答评估 及时调整治疗方案抗病毒治疗应答评估 及时调整治疗方案 0102030405060708090100 HCV RNA HCV 抗原 HCV 抗体 第一代抗体检测 第三代抗体检测 第二代抗体检测 HCV HCV 抗原抗原抗原抗原 HCV RNA 病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染 早期治疗 病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染 早期治疗 感染日 感染日 0 HCV RNA 12天天 HCV 抗原 抗原 12 15天 抗 天 抗HCV 30 70天天 47 Miedouge Journal of Clinical Virology 48 2010 18 21 HCV 核心抗原与HCV RNA相关性良好HCV 核心抗原与HCV RNA相关性良好 r 0 9041 p 0 0001 r 0 9464 N 282 Park Y et al J Clin Micro 48 6 2010 2253 2256 丙肝抗体检测结果可能与临床不符丙肝抗体检测结果可能与临床不符 抗HCV HCV 抗原 HCV RNA 说明 阴性阴性未感染 阳性阳性活动性感染 急性或慢性 阴性阳性 早期感染 免疫抑制患者的慢性感染 阳性阴性 既往感染 假抗HCV反应性结果 被动 获得的抗体 引自庄辉引自庄辉ppt 当前诊断HCV感染的流程当前诊断HCV感染的流程 美国美国CDC推荐流程推荐流程 95 真阳性 强生发光值8 雅培发光5 清除或持续抑制体内HCV 获得持续病毒 学应答 SVR 清除或持续抑制体内HCV 获得持续病毒 学应答 SVR 稳定或减轻肝损害 防止进展为肝硬 化 肝衰竭或HCC 稳定或减轻肝损害 防止进展为肝硬 化 肝衰竭或HCC 改善患者的生活质量改善患者的生活质量 抗病毒治疗目的抗病毒治疗目的 HCV RNA定量是抗病毒治疗应答最 重要的判断指标 HCV RNA定量是抗病毒治疗应答最 重要的判断指标 Marc G Ghany et al AASLD 2009 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 RGT策略 基因 1型 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 RGT策略 基因 1型 2011 EASL Clinical Practice Guidelines 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 RGT策略 基因 2 3型 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 RGT策略 基因 2 3型 2011 EASL Clinical Practice Guidelines 影响抗病毒治疗疗效的因素影响抗病毒治疗疗效的因素 Ferenci P Semin Liver Dis 2004 24 25 31 NIH Consensus Development Conference Statement Gastroenterology 2002 123 2082 2099 病毒因素 病毒因素 基因型基因型 病毒载量病毒载量 病毒准种病毒准种 治疗因素治疗因素 药物类型药物类型 患者依从性患者依从性 不良反应处理不良反应处理 应答情况应答情况 应答快慢应答快慢 应答程度应答程度 宿主因素 宿主因素 肥胖肥胖 人种人种 年龄年龄 合并感染合并感染 合并慢性病合并慢性病 疾病进展 疾病进展 纤维化纤维化 肝硬化肝硬化 感染时间感染时间 HCVHCVHCVHCV分为分为分为分为6 6 6 6个基因型个基因型个基因型个基因型 HCV感染宿主后 经一定 时期 在感染者体内形成 以一个优势株为主的相关 突变株病毒群 称为准种 感染宿主后 经一定 时期 在感染者体内形成 以一个优势株为主的相关 突变株病毒群 称为准种 Quasispecies 准种准种 Geographic distribution of HCV genotypes in China 中国基因型分布图中国基因型分布图 Genotype 1 77 3 1763 2281 Genotype 2a