胰腺及壶腹部周围癌根治术.doc

胰腺及壶腹部周围癌根治术 胰腺癌是消化道比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1-3%,而且发病率仍在逐年增长，在过去50年中，美国的发病率增长3倍，英国2倍，日本4倍，我国的上海地区20年约增长6倍，每年发病人数约25000人，死亡人数占恶性肿瘤的第4位。胰腺癌的发生多见于胰头部占75%，其次是体部13.1%和尾部11.9%。胰腺癌及壶腹部周围癌一旦确诊如无手术禁忌症应首选根治性的手术切除，在众多的术式中，开展最多的是胰头十二指肠切除术（其余还有保留幽门的胰头十二指肠切除术，合并血管切除的胰腺癌根治术，胰体尾部切除术）。胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平第一腰椎椎体处，横卧于腹后壁，为一长条状腺体。它长约1418厘米，重6575克。胰腺下缘在腹前壁表面投影相当于脐上5厘米，上缘相当于脐上10厘米。胰腺分头、颈、体、尾4部分，这几部分之间并无明显界限。其右侧端为胰头部分，被十二指肠所环抱，后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈为头、体之间的移行部，其前上方为十二指肠上部和幽门，其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。胰体较长，为胰的中间大部分，其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻，后面与左肾和左肾上腺等相接。胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分，与脾门相邻。麻醉方式 气管插管全身麻醉手术体位 仰卧位手术切口 右上腹旁正中切口、手术用物 剖腹包 敷料包 长弯钳 胃肠钳 引流管 电刀 吸引装置胰头十二指肠切除术的适应症1. 肿瘤直径不超过5cm2. 无远处淋巴结转移3. 无大血管肿瘤浸润或仅局部侵及门静脉，而肠系膜上静脉的外科干可分离出2CM以上禁忌症1. 大于5cm的肿瘤往往都有脏器转移2. 已侵及了大血管3. 或已有远处淋巴结转移胰头十二指肠切除术的切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠的上段以及将这些部位的淋巴结一并切除，然后在胰腺、胆管、胃、空肠这些部位进行吻合，重建消化通道。手术步骤较为复杂，难度大，时间长，失血量大可归纳为以下4个主要步骤1 一般性探查 旁正中切口，显露腹腔 检查有无远隔部位转移和癌瘤的局部活动性，初步判定肿瘤的来源、能否切除2 试行分离显露肿瘤所在的部位大小和活动性，肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、门静脉和肠系膜上静脉之间有无实质性癌浸润，以便最后确定能否切除肿瘤显露十二指肠降部及胰头部剪断膈结肠韧带，游离结肠肝区，并将其压下下方剪断横结肠系膜，和胰头部间的疏松软组织结扎切断走向胰头部肠系膜上静脉的分支，显露十二指肠降部和胰头部前面。显露肠系膜上静脉于胰腺下缘靠近胰头部切开后腹膜，沿结肠中静脉至胰腺下缘寻找显露肠系膜上静脉于胰腺后方分离肠系膜上静脉，初步探查，判断癌肿与肠系膜上静脉的关系若发现癌肿浸润肠系膜上静脉，在手术技术条件和病人条件允许时，可行包括肠系膜上静脉及门静脉在内的扩大切除术，否则应改行姑息手术探查下腔静脉和腹主动脉切开肝胃韧带及十二指肠韧带并行Kocher切口，切开十二指肠降部外侧后腹膜并延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜的根部钝性剥离，切开胰后疏松组织，向左侧翻起十二指肠降部和胰头部，将十二指肠及胰头部从腹膜后充分游离，探查肿物与下腔静脉、腹主动脉间有无癌浸润判定肿物的来源、大小、活动度及淋巴结转移，进行细胞学和病例组织检查游离胆总管、肝总管及门静脉于十二指肠上缘纵行切开肝十二指肠韧带至肝门处，钝性剥离胆总管及肝动脉，于根部结扎，切断胃右和胃十二指肠动脉将胆总管与肝动脉分别穿一牵引带向两侧牵开，显露后方的门静脉，并注意有无肿大的淋巴结，如有可摘除送冰冻检查，探查癌瘤是否浸润门静脉和肠系膜上静脉递两把钝头大弯止血钳，一方面由肠系膜上静脉的前壁和胰腺后面之间向门静脉之间探查，边剥离边向门静脉方向前进另一方面由门静脉前壁和胰腺后面之间向肠系膜上静脉之间探查，肠系膜上静脉及门静脉前壁与胰腺间一般无静脉分支轻轻分离后插入两把止血钳，如果能无阻力的相遇，则可以判定可以实行胰十二指肠切除术但对与胰头癌病变涉及到钩突时，如果钩突部坚硬凹凸不平时，多半意味着癌浸润血管的右侧壁或右后侧壁，如无合并切除门静脉的扩大切除条件时，因尚未切除胰腺，还可以终止切除术，改行姑息性手术3 切除病变切除胆囊，切断肝总管或胆总管 实行胰头十二指肠切除后，因无OD括约肌功能为了防止胆道上行感染故应常规切除胆囊，离断胆道前，以无损伤血管钳钳夹肝侧胆管，以粗丝线结扎十二指肠侧胆管，以免胆汁外溢，污染腹腔。严重阻塞性黄疸，为尽快解除胆道高压可在肝侧胆道内置一导尿管切除胃远端，胃远端的切除范围取决于病人的年龄和胃酸的高低，老年人胃酸低者，切除胃远端13，50岁以下胃酸高者，应切除胃远端12，大网膜按胃癌根治术要求处理切断胰腺，胰腺的切除范围取决于病变的性质与范围，壶腹癌胰腺的切断线可以在胰颈部切断，胰头癌应根据癌肿大小、浸润范围、淋巴结转移情况而定，一般以腹腔动脉缘切断胰腺，胰尾侧胰腺断端行快速病理切片检查，切断胰腺前，为减少出血，于预定切断线的头尾侧上下缘各缝合一4号丝线结扎，以阻断胰腺的横行血管，于胰腺后方放置一肠钳，楔形横断胰腺，电凝止血，不做鱼口状切断，也不予以缝合，胰断端应游离3cm，以备捆绑。用电刀推开周围的蜂窝状组织，随时电凝细小血管，此处胰背面有多条小静脉，回流至脾静脉，需逐一仔细结扎后切断，胰管位于胰腺的后上方，切断胰腺过程中应注意剥离胰管，距残余断面0.51cm处切断胰管，断面止血，向胰管内插入管径适宜的硅胶管，约深5cm,用可吸收线于胰管缝合一针，并结扎固定硅胶管切断空肠，提起横结肠，于肠系膜根部左侧确认屈氏韧带，延肠系膜上动脉走行方向切开浆膜，结扎空肠动脉第一二支，在屈氏韧带下10cm处切断空肠，缝合闭锁，近端远端以肠钳钳夹以备吻合，游离胃幽门部，十二指肠、胆总管下端。并同时扩清肝总动脉、肝固有动脉和胆道附近的淋巴结，游离切断的空肠近端并延续至十二指肠深部、水平部，然后将近端空肠及十二指肠由肠系膜上血管的后方拉向右上方切断胰腺钩突 用刮吸器轻轻剥离推开肠系膜上静脉右侧壁及后壁，于胰腺钩突及相连处，此处可见多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎切断，将肠系膜上静脉轻轻拉向左侧，以左手食指轻轻插入钩突的后面，拇指置于胰头前面，在靠近肠系膜上血管处，分处钳夹后切断钩突，缝扎之。胰头癌时，为防癌残留，应将胰腺钩突全部切除，同时扩清肠系膜上血管周围的淋巴结。胰头十二指肠切除完成，将切下的胆囊、胆总管下段、胃远端、十二指肠、空肠上段和胰头部及周围淋巴结放入弯盘。如有出血宜用热盐水纱布压迫。吸净血液，以粘膜钳夹血管破损处缝合止血，4 重建消化道胰肠吻合 将胰腺切面深入内嵌入吻合，小圆针4号线行 空肠后壁浆肌层与胰腺后壁间断缝合，空肠后壁全层与胰腺后切缘间断缝合，并向胰管内置入硅胶管从小肠壁戳口引出体外。胆肠吻合在距胰肠吻合口下约10cm处行肝总管或胆总管与空肠端侧吻合，为确保胆肠吻合时粘膜对其，防止后期因瘢痕所致吻合口狭窄，于空肠系膜对侧肠壁行浆肌层切开，长度与胆管直径相当，剪去膨出的肠黏膜，以03丝线将粘膜与肌层缝合6-8针，以4号丝线行胆管与空肠后壁层间断缝合，然后行胆肠前壁全层内翻缝合及浆肌层间断缝合，置入胆肠吻合口内支撑管。胃肠吻合距胰肠吻合口下