2012尺桡骨骨折诊疗优化方案11.doc

尺桡骨骨折诊疗优化方案 （2012年度）一 、疾病的诊断 1、中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1995ZT/T001.9-94进行诊断。 1有外伤史。 2局部肿胀疼痛压痛明显畸形功能丧失。 3DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 2、西医诊断参照临床诊断指南-骨科分册中华医学会编著人民卫生出版社2009年 1局部疼痛、肿胀、畸形较显著甚至有骨擦音异常活动。骨折可有成角和重叠移位。 2DR检查了解骨折类型 3尺桡骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片还可行CT及三维重建了解骨折移位、压缩方向和程度。 一、证候诊断 1、血瘀气滞证伤后1-2周。血离经脉瘀积不散气血不得宣通临床常见局部瘀肿明显疼痛较甚。 2、瘀血凝滞证伤后2-4周淤血未尽筋骨未连。 3、肝肾不足证伤后4周。表现为骨折愈合迟缓骨痂较少腰膝酸软面色少华舌淡胖苔薄白脉细。 二、分型 尺、桡骨干双骨折可由直接暴力、传达暴力或扭转暴力所造成。直接暴力所致者多为重物砸伤、撞击伤和压轧伤以横断、粉粹骨折或多段骨折居多且合并较严重的软组织损伤可为开放骨折尺、桡两骨的骨折线多在同一平面。传达暴力所致者在桡骨中、上段形成横行或锯齿状骨折在尺骨造成斜形骨折尺桡骨骨折线多不在同一平面。 1、上1/3骨折折端发生重叠、成角、侧方移位畸形。 2、中1/3骨折呈斜形或螺旋形常有不同程度的断端由外上而斜向内下旋转移位。 3、下1/3骨折呈斜形或螺旋形常有不同程度的断端由内上而斜向外下旋转移位。 二 治疗方案 对桡骨干骨折的治疗方案，国外学者中一部分主张基本采用闭合复位与外固定，另外有些学者主张首先行手法整复（闭合复位），在闭合复位失败之后才采用手术切开复位内固定术，也有些学者认为成人桡骨骨折或尺骨骨折或尺桡骨双骨折均采用手术切开复位内固定。我国骨科工作者在治疗尺桡骨骨折方面采用中西医结合方法，在闭合复位外固定方面取得了一定成绩。基本同意首选闭合复位，在闭合复位失败之后才采用手术切开复位内固定术，成人桡骨骨折或尺骨骨折或尺桡骨双骨折均采用手术切开复位内固定，只有骨折无明显移位且稳定骨折才可采用保守治疗。至于手术治疗方法，结合我院条件及骨科医师经验，由髓内针固定，到髓内针结合钢板，再有普通钢板到加压钢板，有限接触钢板。经近1、2年临床观察，手术治疗髓内针固定尽管手术简单，剥离骨膜较少，但固定可靠性受到巨大考验，尤其不能抵抗旋转应力，相当病例因骨折固定不可靠迟延愈合或不愈合，目前基本已弃用此种术式。钢板内固定首选钛合金加压钢板或有限接触钢板。一、手法复位患者仰卧位或坐位患肩外展70- 肘屈曲 因肘关节伸直时肱二头肌、旋前圆肌等肌肉紧张、牵拉会加重骨折的移位增加手法整复的困难。肘关节屈曲时肱二头肌和旋前圆肌松弛则有利于骨折的整复。因此整复时肘关节不宜取伸直位。临床常用下述复位手法上1/3骨折先整复尺骨然后再整复桡骨。中1/3骨折根据两骨的相对稳定性来决定整复尺、桡骨的先后顺序。下1/3骨折先整复该段骨干较粗的桡骨然后再整复尺骨。常用方法有1、拔伸牵引2、反折托顶3、夹挤分骨4、回旋捺正5、扳提推按6、摇晃捺正7、触顶合骨8、按摩理顺。 二外固定 1、石膏固定用于裂纹骨折或无移位骨折。 2、夹板固定在助手持续牵引下用前壁四块夹板固定。掌、背两侧夹板要比桡、尺两侧夹板宽。掌侧夹板长度由肘横纹至腕横纹背侧夹板由尺骨鹰嘴至腕关节或指掌关节桡侧夹板由桡骨头至桡骨茎突尺骨夹板由肱骨内上髁下达第五掌骨基底部。若尺桡骨相互靠拢者可采用分骨垫放置在两骨之间。分骨垫放妥后用两条胶布固定。分骨垫不宜卷得太紧以免引起皮肤坏死。若尺桡骨有成角移位或侧方移位则可按移位的方向用三点加压法或两点加压法放置压垫。各垫放置妥当并用胶布固定后先放置掌、背侧夹板再放置桡、尺侧夹板。然后在中间先绑扎一道或二道布带后绑扎两端的布带绑扎的松紧要适宜。绑扎后在用前臂带托板固定肘关节屈曲三角巾悬吊胸前前臂原则上放置中立位。 三辨证治疗外伤多致内伤内损就需内治。以四诊八纲作为依据进行综合分析、归纳、概括根据骨折愈合过程以三期辩证治疗为基础再根据具体状况、年龄大小、体质强弱、损伤轻重、受伤部位进行论治。一般规律是骨折早期宜破中期宜和后期宜补。这种破、和、补的分期治疗不能机械的使用而是要根据病人的具体情况采用先攻后补或攻补兼施。 1.初期治法 1、以祛瘀为主如桃红四物汤 主治损伤后以血瘀为主 治法通络活血、行气止痛 方剂桃红四物汤 方药桃仁10g 红花10g 赤芍20g 乳香15g 没药10g 当归20g 甘草6g 生地10g 丹皮10g 川芎12g 2、以行气为主如复元通气汤。 主治骨折早期肿甚气滞作痛 方剂复元通气汤 方药柴胡15g 天花粉10g 当归15g 红花8g 桃仁8g 苏木8g 赤芍12g 陈皮10g 2、中期治法相当于骨折后2-4周。 1和营止痛法适用于骨折经早期治疗之后瘀血未尽气机不畅肿痛未完全消除者。 方剂和营止痛汤 方药赤芍12g 当归12g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断12g 乳香8g 牛膝8g 2、接骨续筋法骨折经早期治疗骨位已正筋已理顺当接骨续筋。 方剂续骨活血汤 方药当归15g 赤芍12g 白芍12g 生地15g 红花8g 地鳖虫8g 骨碎补12g自然铜10g 续断12g 乳香8g 没药8g 3、后期治法骨折4周以上。 1、补气养血法;补气养血具有补益气血濡养筋骨的作用。适用于筋骨痿弱骨折后其气血亏损者。如八珍汤。 主治骨折后其气血虚弱者 方剂八珍汤 方药党参10g 白术10g 茯苓10g 川芎8g 当归10g 熟地10g 白芍10g 生姜8g 大枣10g 甘草6g 2、补益肝肾法肝主筋、肾主骨肝肾同源。补益肝肾法具有加强肝肾功能壮筋强骨的作用。适用于骨折后期筋骨虽续但肝肾已虚肢体功能尚未恢复或年老体弱骨折迟缓愈合骨质疏松者。如补肾壮筋汤。 方剂补肾壮筋汤 方药熟地15g 当归15g 牛膝12g 吴茱萸12g 茯苓12g 续断12g 杜仲10g 白芍10g 五加皮10g甘草6g 六护理调摄 1、抬高患肢以促进静脉、淋巴液回流减轻或预防肢体肿胀。 2、观察患肢血液循环和指端感觉情况注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。 3、注意检查桡、尺、正中神经的功能观察手和手指的伸屈活动以及前臂的皮肤颜色、温度和手的感觉。 4、应用夹板或石膏外固定者观察手指感觉活动以及皮肤情况注意有无压痛。 5、每日倾听患者自诉注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。 6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、手指感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现预防骨筋膜间室综合征。 7、麻醉恢复即开始指导患肢腕背伸及肱二头肌的等长收缩锻炼每日多次每次15-20分钟做100次左右肌肉收缩。 8、术后3-4周指导患者进行腕及肘关节屈伸锻炼患肢由伸直位逐渐屈曲 以防止关节强直。 9、骨折后4周视骨折愈合情况可开始握物锻炼。 10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适自觉有力可握物持重。 三 疗效评价 一评价标准 显效骨折对位对线满意骨折处已骨性愈合部分无压痛