2012胫腓骨骨折治疗总结及优化方案11.doc

2012胫腓骨骨折治疗优化方案 一、【定义】 胫腓骨骨折是长管状骨折中最常见。二、【诊断依据】1. 病史 多有明显外伤史。多数为直接暴力所致。部分骨折由间接暴力引起，儿童骨折多为不全或青枝骨折。2. 症状和体征 伤后肢体肿胀、剧烈疼痛，局部严重疼痛，畸形，功能障碍，可触及骨异常活动及骨擦感。极少数患者有发生脂肪栓塞综合症的可能。3. 辅助检查 X线检查可明确诊断及骨折类型。三【证候分类】 （1）斜形骨折（2）螺旋形骨折1.根据骨折的形状 分为五种类型。 （3）横断骨折（4）粉碎性骨折 （5）青枝骨折 （1）上1/3骨折2. 根据骨折的部位，分为三种类型 （2）中1/3骨折 （3）下1/3骨折四：治疗方法1、固定方法：中医手法复位外固定：优点创伤轻微，功能恢复快，骨折愈合快，外观满意，但手法操作要求较高（手法娴熟，少数须X光操作），部分骨折对位难以达到解剖对位，骨折对位后相对欠稳定。西医切开复位内固定：优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，有效的固定可使病人提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵硬，还能方便护理，减少并发症。缺点是切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部的血液供应，甚则引起骨折迟延愈合或不愈合；同时增加局部软组织损伤的程度，减少局部抵抗力，如无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎；还有切开复位所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果，质量不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折迟延愈合或不愈合。内固定器材拔除，大多需要再一次手术。2、局部与全身治疗兼顾：骨折以后会引起机体一系列的内在变化，局部受伤不能只从局部着手，我们采用了一整套包括局部的包扎固定、手法按摩、被动活动、自动运动、红外线照射、外敷膏药、内服接骨丹等综合疗法，能使骨折愈合时间缩短二分之一，整个疗程缩短三分之二。 3、 固定与运动的统一：骨折后长期连续固定，势必引起关节僵直、肌肉萎缩、骨质疏松。动静结合是在运动的基础上固定，避免了以上并发症。4、整复、固定和功能恢复同时并进：促进骨折愈合、保持关节功能，避免了肌肉粘连 、感染造成骨髓炎，减少手术瘢痕等。5、在用药上，要内服与外敷相结合。中医治疗骨折主张全身用活血化瘀、强筋壮骨的药，除内服药物外，局部采用中药外敷熏洗；西医主张内服抗生素、维生素、镇痛剂等，很少用外敷药。骨折复位固定器疗法采用内服与外敷中西药，以减少伤员的疼痛、出血、感染，促进骨折愈合与功能恢复。骨折复位固定器的应用使肢体大部分裸露，为外敷药物与观察伤口提供了便利条件；同时可以对骨折局部或全身用中药或西药，以缩短骨愈合与功能恢复期。总之，中医治疗骨折以手法复位、夹板固定、内外用药、功能锻炼作为治疗的综合措施，其中以手法为骨折治疗的首要。我院正骨手法娴熟，使80以上的骨折达到满意复位。配合小夹板固定，达到动静结合、中药内服外敷促进骨折愈合，使肢体功能恢复快，不留后患，是一种以人为本的完美疗法。治疗方法的选择：骨伤科的治疗原则概括起来就是十六个字 :动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。胫腓骨骨折的治疗原则除上述十六字之外 ,尤应注重恢复小腿的功能和长度。胫腓骨骨折的治疗方法很多，各有所长，但医疗单位设备条件不同，患者的经济能力也有大小。手术复位内固定术，对位良好，固定牢靠，但对人体的破坏也大，费用也较高；且需要二次手术取出内固定物；单纯夹板固定或石膏固定，往往达不到治疗的目的。我科采用闭合性手法复位小夹板外固定跟骨骨牵引术，治疗了大量的患者，取得了较好的疗效。对于开放性骨折或者难于复位者及并发神经、血管损伤、骨筋膜室综合征者，采用手术切开复位内固定，对于软组织损伤严重者，在能保肢的情况下，多采用外固定支架固定治疗。 治疗经验总结及治疗方案优化：1、外用药物的选用：对于稳定的胫腓骨骨折，可选用双柏膏外敷，对于不稳定骨折，应用夹板外固定，选用驳骨油或者跌打万花油外敷，日常查房注意调整夹板松紧度减轻骨折移位的发生。2、胫腓骨骨折常合并严重的软组织损伤，对于软组织损伤严重的pilon骨折，主张早期清创外固定支架固定，骨缺损或者软组织缺损者，固定后加强换药处理，待病情稳定后行二期手术治疗。3、在辨证用药上应按骨折三期辨证施治。开放骨折早期在活血化瘀方药中加用清热凉血，祛风解毒之品。如牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁、防风等。早期局部肿甚，宜酌加利水消肿之药，如木通、薏苡仁等。胫骨中下13骨折局部血供较差，容易发生骨折迟缓愈合或不愈合，故后期宜重补气血、养肝肾，壮筋骨之剂。4、手术切开复位内固定方式的选择：内固定方法有螺丝钉、钢板、髓内针等，需依骨折类型选择，根据需要再决定是否用外固定。自1945年以来应用加压钢板内固定有所增加，其优点是内固定牢固，关节功能恢复早。(2)胫骨干单骨折的治疗：因有腓骨支持胫骨干骨折不会发生明显移位，斜形骨折或螺旋形骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩，需在适当麻醉下手法复位局部外固定。由于腓骨无骨折，复位胫骨有时困难，复位失败和不利于愈合时应行切开复位内固定。有迟延愈合时可在腓骨干作斜截骨术，使胫骨骨折端间有嵌压力而有利于愈合。(3)腓骨干单骨折的治疗：因腓骨干仅供肌肉和韧带附着，无直接承重作用，在上、中部有移位时也不需复位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力绷带作裹腿样包扎，伤肢可早期承重行走。(4)胫腓骨干开放骨折治疗：因开放骨折的程度不同，轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折。清创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织，消灭细菌生长的基地，健康组织才能顺利愈合。严重的开放骨折合并软组织损伤较多、较广，关系着伤肢的存活。除了贯彻清创的原则外，对特殊情况的处理需机动灵活，处理不当预后难测。因此，治疗方法的选择和技巧是决定治疗效果的关键。简单的胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定。术后用长腿石膏托暂时外固定。伤口愈合后的处理同闭合骨折。对于粉碎骨折内固定有困难时，可以把腓骨骨折正确地复位内固定，使其起到夹板作用以保持胫骨骨折的稳定。复杂的胫骨开放骨折，软组织损伤和污染严重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丢失，一次复位和保持对位对线常有困难。骨折和软组织损伤的处理不易兼顾，容易顾此失彼。由于感染扩散和组织相继坏死容易造成残废，甚者最后只好截肢。5、很多患者因为惧怕疼痛而不行练功活动，常造成膝关节及踝关节僵硬、活动受限，因此必须指导患者进行练功活动。在练功治疗方面要早期开始作肌肉自主活动，随着治疗时间的增长，骨折