专科建设的股骨粗隆间骨折诊疗方案.doc

股骨粗隆间骨折中医诊疗方案股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位骨折，是老年人常见的损伤，占全身骨折3.6%，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但若处理不当，易发生髋内翻。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。2、西医诊断：参照实用骨科学第三版（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。（4）拍摄X线片可明确骨折及分型。（二）骨折分型参照中医病证诊断疗效标准中华医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的证候分类标准。1、顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。2、反粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。3、粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版实用骨科学第三版。型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。A型：粗隆间骨折小粗隆骨折，内翻畸形。B型：粗隆间骨折大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：粗隆间骨折大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。二、治疗方案（一）、手法整复1、不全或嵌插骨折 这种骨折不需要手法复位，卧床休息，用丁字鞋及沙袋保持患肢外展30-40，足部中立位，或予轻重量皮套牵引或骨牵引。4-5周后，骨折稳定，骨痂生长良好，嘱患者离床，在外展夹板的保护下，持双拐不负重练习行走，待骨折愈合后，再开始患肢负重。2、完全骨折 助手固定骨盆，术者握住患肢，沿纵轴方向拔伸，待骨折部有向下摩擦感，重叠移位矫正后，再按照骨折类型，将患肢置于适当位置上：外旋骨折外展内旋；内翻骨折将骨折远端向内推，患肢外展内旋；内翻骨折患肢保持中立位。复查X线片，如复位满意后，将患肢放在牵引架上，行骨牵引，重量约为全身体重1/8-1/7，要防止远端向上移位及髋内翻。6-8周后，在外展夹板保护下，离床扶双拐不负重不行，8-10周可根据骨折愈合情况，改为单拐负重行走。（二）固定方法 固定器材主要有外展夹板，股骨骨折夹板四块。在骨折复位后将患肢大腿用股骨骨折夹板固定好，然后用外展夹板固定，外展夹板的活动轴正好对准大粗隆部。固定后，需注意观察，因外展夹板在活动中容易滑脱，致患肢内收，要经常检查调整。患者多为老年人，常因一时不舒服，将外展夹板自行解除。因此，除注意观察外，须取得患者合作，才能收效。根据目前临床实践，用本法治疗后，骨折愈合快，关节活动功能恢复良好，即使有轻度髋内翻，对老年人功能影响不大。内旋型骨折，不易达到解剖复位，远端易向上重叠移位，患肢仍固定于中立位或轻度外旋位，颈干角在130-140之间即可。虽有轻度短缩，对功能不会有太大影响。内翻型骨折，易发生髋内翻，在手法整复时应注意使骨折面嵌插，并外展患肢，防止髋内翻。若轻度髋内翻，对功能无明显影响，不需再进行治疗，但对青壮年患者，髋内翻影响工作时，应施行粗隆下外展截骨矫正术。(三）、药物治疗1、内服按骨折三期辩证施治进行分期治疗。（1）骨折初期：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药：伤科接骨片、接骨七厘散等。（2）骨折中期：治法：和营止痛。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。（3）骨折中后期：治疗方法：补益肝肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、仙灵骨葆等。2、外治（1）可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如双柏膏、伤科紫油纱、伤科药醋等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如筋骨散伤洗方（院内协定处方）等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。（2）可以辅助微波治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。（四）康复锻炼1、功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防治关节粘连和强直；防治废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；12周开始直坐床上抬臀运动。34周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，68周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周可拔除。2、注意事项：（1）扶拐行走要领：先挪步，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。（五）并发症1、患侧膝关节僵硬2、支架针道感染3、髋内翻、肢体短缩畸形4、并发多种内科疾病（六）护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。1、骨折早期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑。（2）生活护理：给予安静舒适的环境。（3）牵引护理：注意牵引针孔的护理。（4）做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。2、骨折中期护理（1）搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。（2）支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时更换敷药，针口感染多在术后37天出现，局部红肿、疼痛时早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。（3）指导患者及时恢复功能锻炼（4）术后常见并发症的预防与护理3、 骨折晚期护理（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。三、疗效评价（一）疗效评价标准1、疗效评价参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15，膝关节活动受限在30-45以内，踝关节屈伸活动受限在10-15以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻25以上；患肢短缩2cm以上，膝关节活动受限在45以上，踝关节屈伸活动受限在15以上，伤肢不能负重者。2、参照髋关节Harris评分系统评定。 将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价 。四、推广使用计划综合国内外文献，股骨粗隆间骨折时中老年患者多发病常见病，根据美国骨质疏松学会统计，其发生率在中老年骨折的第二位，死亡率占第一位，中医药在治疗股骨粗隆间骨折具有一定的优势，主要体现在促进骨折愈合治疗，恢复肢体功能，提高患者生活质量等方面。5年来本专科收治305例，采用中医方法治疗，疗效满意。60岁以下52例，60岁以上253例。均采用手法复位，夹板外固定，大部分加以骨牵引，三期用药，内外兼治，指导功能锻炼。本组病例愈合时间最短41天，最长93天，平均57天。无移位型优良率100%；移位型优良率85.2%。根据近几年来对本病诊治，均予精心护理，使并发症得以防止或减少。对本病诊疗，另一方面重点注意使减少髋内翻发生率。为防止或减少髋内翻，关键之一是确保牵引的效果，而不为一些假象所迷惑。例如在保持患肢外展位时，应注意与躯干轴线及骨盆的关系，躯干向患侧倾倒，可使患肢的外展角加大，躯干向健侧倾斜，则可使患肢外展角减小、消失，以致呈内收位，势必引起髋内翻。因此，应向患者讲清保持体位的重要性，必要时可行双下肢同时外展牵引。其次，还应经常检查牵引力是否有效，例如有无滑轮被顶卡，或牵引重量失效等情况发生。最后，应注意勿过早去除牵引器。为了进一步发挥中医药在治疗股骨粗隆间骨折的作用，并使其疗效优势更加明显，本专科提出如下发展思路和措施：1、 开展股骨粗隆间骨折中医药治疗方案优化研究 我们针对以往研究比较局限于临床，并与同行业交流，建议与协作组成员共同进行中药促进骨折愈合及临床研究，从而使中医药治疗股骨粗隆间骨折的优势能够扩大，发展