后踝关节面解剖复位在踝关节骨折手术治疗中的临床意义.doc

后踝关节面解剖复位和内固定在踝关节骨折手术治疗中的临床意义施保华 沈决心 谭晚明 上海市崇明县堡镇人民医院骨科 202157【摘要】目的 总结治疗踝关节骨折中后踝骨折的手术方法和治疗效果。方法 自2005年3月-2010年6月，手术治疗后踝骨折54 例。男36例，女18例；根据CT分类型36例，型10例，型8例。应用改良的Baird-Jackson评分系统对其术后疗效进行评定，并将骨折类型、骨折固定方法、术后功能锻炼时间与最终功能的关系进行分析。结果 随访时间为6-36个月，平均18个月。54例疗效为：优29 例，良18 例，可5例，差2例，优良率为87.03%。除4 例长时间行走有轻微疼痛外，其余患者均无疼痛。结论 手术治疗后踝骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，复位的质量与疗效密切相关，判断骨折类型和选择固定方法对于提高复位质量，改善远期疗效十分重要。【关键词】后踝骨折；解剖复位；内固定；踝关节骨折手术治疗The clinical significance of anatomic reduction and internal fixation of posterior malleolar fracture in ankle fracture surgical treatmentSHI Baohua SHEN JuexinDepartment of Orthopedics, The Peoples Hospital of BaoZhen; ChongMing ; ShangHai ; 202157Abstract Objective To evaluate the clinical significance of anatomic reduction and internal fixation of posterior malleolar fracture in ankle fracture surgical treatment Methods Fifty-four patients with posterior malleolar fracture were treated with anatomic reduction and internal fixation from March 2005 to June 2010. The patients groups consisted of 36 males and 18 females. According to CT scan classification, the group was made up of 36 type cases, 10 type and 8 type cases. All patients were evaluated with modified Baird-Jackson scoring system.The relationship between final result and fracture pattern , fixation methods, the time of exercise initiation fitted operation were analyzed respectively. Results The followed-up period varied from 6 months to 36 months, with an average of 18 months. The number of patients whose result was excellent, good, fair and poor was respective 29,18,5 and 2. The total percent age of good to excellent clinical result was 87.03%. There were 4 patients who had only slight pain after long time walking , the remainder patients were completed with no pain. Conclusion Operative treatment may provide satisfactory fracture anatomic reduction and internal fixation for posterior malleolar fracture. Correct fracture pattern estimation and proper internal fixation were of important to achieve and improve reduction quality, and to ameliorate better long term results. Key wordsFractures of Posterior malleolus(FPM) Anatomic reduction Internal fixation Ankle fracture surgical treatment在所有踝关节骨折中，累及后踝的骨折占1444 %1。后踝骨折常伴发内外踝骨折，单独发生的后踝骨折非常罕见2。踝关节骨折中后踝骨折较难诊治，多数学者认为小的撕脱骨折无需处理，但是大块骨折的解剖复位内固定仍有很多问题，包括是否需要手术、切开复位还是闭合复位内固定及内外后踝复位顺序选择、手术入路选择、内固定物的选择等，本文针对此类问题结合本院手术治疗经验总结如下。1临床资料1.1一般资料后踝骨折54 例；男36例，女18例；年龄2076岁，平均38岁；左侧38例，右侧16例。损伤原因：重物直接砸伤踝部7例，车祸致踝部撞伤12例。间接暴力致伤35例，其中骑电瓶车扭伤、高处坠落和下楼梯跌伤24例，体育运动扭伤11例。单纯后踝骨折1例，Cotton骨折（三踝骨折）45例，内踝连到后踝3例，胫骨下13螺旋骨折合并后踝骨折3例，三踝骨折加胫骨远端前结节骨折2例。根据CT分类型(后外斜型)36例，型(内踝延伸型)10例，型(小片剥脱型)8例；合并踝关节半脱位25例，踝关节开放性骨折并脱位11例，踝关节脱位并骨折闭合复位失败5例。伤后至手术时间：最短为3小时，最长为2周。除开放性骨折急诊手术外，所有闭合性骨折入院后对骨折原始移位不很明显者，行石膏保护，常规消肿；对骨折移位明显，有脱位或半脱位者，及时手法整复，稳定者石膏保护，不稳定者均行跟骨牵引以利于手术中复位，抬高患肢并行消肿脱水治疗。踝关节肿胀基本消退及手术部位出现皮纹征后进行手术。1.2手术方法 术前根据CT及X线了解骨折分类及距骨脱位方向，决定手术方案。根据后踝骨片位置、大小选用切口和内固定。单纯后踝骨折切开复位手术入路有：踝关节后外侧切口、后内侧切口、跟腱外侧旁切口及内外联合切口，内固定物选择有：微型钢板、中空螺钉、可吸收螺钉。本组病例1例单纯后踝骨折选用跟腱外侧旁切口可吸收螺钉内固定。内踝连到后踝：1例使用内踝后方切口及2例后内侧切口可吸收螺钉内固定。胫骨下13螺旋骨折合并后踝骨折3例使用踝关节前外侧切口解剖型钢板内固定。三踝骨折：29例（型-后外斜型)复位外-内踝后，后踝跟着复位，选用跟腱外侧旁切口做导针引导下中空螺钉内固定；7例型(后外斜型)、10例型（内踝延伸型)及8例型(小片剥脱型)选用后内侧切口同时复位内固定内踝及后踝内侧部分和后外侧切口同时复位内固定外踝和后踝外侧部，内踝选用中空螺钉、后踝选用中空螺钉16例，微型钢板9例，外踝解剖型钢板内固定，复位顺序后-外-内踝。三踝骨折加胫骨远端前结节骨折2例复位顺序外踝-胫骨远端前结节-内踝-后踝，胫骨远端前结节骨折使用微型钢板内固定，内后踝中空螺钉内固定。术中C臂机透视指导骨折复位内固定，踝关节内旋20-正位-外旋50透视了解后踝复位内固定好坏，螺钉从后向前拧入。术中常规做踝关节应力试验，如发现下胫腓联合有分离常规固定，选用可吸收螺钉；螺钉的位置在踝关节水平间隙上2-3cm处，从腓骨向胫骨，由后向前倾斜约30，穿过腓骨双皮质及胫骨外侧皮质。 1.3 术后处理：手术后患者正常应用抗生素3-7 d，体温不高，复查血象正常则停用抗生素，如果体温升高，血象增高则用到正常为止，但一般不超过10 d。术后第3天床上主动踝关节功能锻炼，4-6周后开始不负重踝关节活动，10周12周开始部分负重。术后第3天复查X线片正侧位及踝关节CT进一步了解骨折复位内固定情况,用于后期手术疗效评估。2 结果 本组54例均获得随访，随访时间为6-36个月，平均18个月。骨折愈合时间为10-16周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化，再结合CT骨折复位程度进行。96-100分优；91-95分良；81-90分可；0-80分差。54例疗效为：优29 例，良18 例，可5例，差2例，优良率为87.03%。除4 例长时间行走有轻微疼痛外，其余患者均无疼痛。3 讨论3.1后踝的解剖功能及其骨折的生物力学机制 踝关节是由腓骨、胫骨、距骨以及一个复杂的韧带系统共同组成的关节复合体。胫骨远端关节面在前后位上看是凹进去的，在侧位上看是凸起的；胫骨远端关节面前宽后窄，以与楔形的距骨相吻合，这种结构为踝关节提供了内在的稳定性，尤其是在负重的情况下。距骨圆顶是梯形的，距骨前部比后部要宽2.5mm，距骨体几乎全部被关节软骨所覆盖3。后踝也称胫骨远端后结节，由皮质骨、松质骨及关节软骨构成，系Volkman三角向外延伸部分，起到增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积上压力的作用。解剖观察，胫骨远端关节面呈前后半弧形，胫距接触面前浅后深，因此，当足处于跖屈位，踝关节受到由后向前下的冲力(如高处坠落、下楼梯、行走在下坡路上、骑自行车受撞击突然下车)时，距骨体较宽的前部滑出关节之外，胫骨在距骨表面作前下运动，踝关节处于不稳定状态，其后踝受到距骨的撞击而发生骨折，常并发下胫腓前韧带断裂或内踝撕脱骨折。另外，外、后踝参与踝穴的构成，是防止距骨向后移位的骨性阻挡物，下胫腓后韧带连结外踝至胫骨后结节，是保证外、后踝正常联结的较强韧性物。两者在正常生理情况下与踝关节各结构互相联动，维持踝关节的稳定和踝穴的正常状态，加之后踝后方受粗大跟腱的保护，后踝不易直接受外力的打击。当踝关节受到各种外伤影响，致足剧烈内翻或外翻产生扭矩应力时，踝关节内各种平衡被打破，距骨在踝穴内移动，不但撞击内、外踝致其骨折，进而损伤周围韧带，而且由于扭矩应力的作用下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折。分析后踝骨折向侧后上方移位的机理，文哲等4认为是踝关节损伤时胫骨向上后的反作用力和下胫腓后韧带牵拉产生的侧方移位，连同跟腱紧张、踝关节跖屈位的共同作用所致，因此，在手术过程中后踝骨折块复位时强调踝关节背屈位。3.2后踝骨折CT分型及其对临床的指导意义临床上对踝关节损伤的病人仅常规的拍摄踝关节正侧位片，根据x线片显示的后踝骨折情况确定保守治疗或手术治疗。临床实际中踝关节X线片因影像的重叠，临床医师未必能完全看清后踝骨折情况(包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等)，往往术后效果欠佳。CT能直接提示踝关节解剖结构，能清晰显示踝关节X线片所不能显示的骨折及脱位，为手术提供准确的解剖学依据5。Haraquchi等62006年借助于CT检查，根据后踝骨折线的方向将后踝骨折分为三型，I型(后外斜型)：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，此型为最常见的后踝骨折；型(内踝延伸型)：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝，此型大约占后踝骨折的20 ；型(小片剥脱型)：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。但作者并未提出该分型对于临床治疗的指导意义。Bois等7补充了上述分型的机制，认为I型骨折是由踝关节旋转损伤时，下胫腓后韧带牵拉造成的撕裂骨折；型骨折是轴向加压和踝穴在矢状平面向后方剪力的联合作用所致。王志生8等提出后踝骨折CT分型及其对临床的指导意义值得借鉴：术前根据CT及X线了解骨折分类及距骨脱位方向，决定后踝是否需要手术、切开复位还是闭合复位内固定及内外后踝复位顺序选择、手术入路选择、内固定物的选择等。3.3 后踝关节面解剖复位和内固定的治疗体会踝关节骨折的内固定指征是充满争议的问题：累及胫骨远端关节面大于25%的后踝骨折片。1960年，广受支持的以“25”作为“大的”骨折块分界线的观点，由McLaughlin（9）第一次提出来。这个观点后来得到了大多数骨科医生的认同，成为了最广为接受的后踝骨折手术指证之一。 并发距骨向后半脱位时。伴有距骨移位的踝关节骨折，是毫无疑问的手术指征。Ramsey(10)等指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%。Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%。本组病例全部解剖复位和坚强内固定，根据CT和X线片术前和术后了解骨折复位内固定情况，用于后期手术疗效评估。54例疗效为：优29 例，良18 例，可5例，差2例，优良率为87.03%。除4 例长时间行走有轻微疼痛外，其余患者均无疼痛。我们认为后踝解剖复位坚强内固定避免了石膏外固定，能够早期功能锻炼，减少创伤性关节炎发生概率。后踝骨折由于手术中C臂机透视对骨折复位的角度和复位程度把握有限，有时术中侧位片或外旋位认为很满意，术后CT复查还是有一定差距，所以术中强调后踝骨折的确切解剖复位和准确坚强内固定，术中C臂机从踝关节内旋20-正位-外旋50透视骨折复位内固定情况，术后CT进一步予以确证，不断提高手术技巧和熟练程度。所以后踝骨折解剖复位坚强内固定的手术是需要不断精进的。 后内侧切口入路于内踝与跟腱之间作610cm长的纵弧形切口，下端沿内踝下方弧向前侧，切开屈肌支持带，将胫后肌、趾长屈肌及其外侧的胫后动静脉、胫神经紧贴骨皮质剥离显露内踝及后踝，将内踝骨块掀开即可通过内踝间隙显露后踝骨折的对位情况。后踝复位后巾钳临时固定，再以螺钉由后向前固定。然后再作内踝的复位固定内踝。此入路有胫后动静脉、胫神经通过，注意避免损伤。由于术后此入路经常发生粘连，后踝内固定物多选择可吸收螺钉，对于粉碎型螺钉无法固定者选用微型钢板固定。对于有两个骨片的型后踝骨折，我们先固定其内侧骨片，使之成为I型后踝骨折，再固定后踝骨折的外侧骨片。对一个骨片的型后踝骨折均进行内固定。后外侧切口、跟腱外侧旁切口注意浅层腓肠神经和小隐静脉，深层的腓动脉，术中仔细剥离避免损伤。后踝外侧骨片多选择中空螺钉内固定，为了防止骨块旋转，至少两枚螺钉固定。有文章报道从踝关节前用拉力螺钉或中空螺钉内固定后踝骨块，由于定位不够准确、螺钉远端拉力不够坚强我们尽量避免使用。大部分I型(后外斜型) 的三踝骨折待外踝、内踝固定后后踝跟着解剖复位，使用跟腱外侧旁小切口中空螺钉内固定最佳；只有少部分需要切开复位内固定。王满宜11等三踝骨折加胫骨远端前结节骨折，复位顺序外踝-胫骨远端前结节-内踝-后踝，因为胫骨远端前结节与外踝之间有下胫 腓前韧带相联系，在复位固定外踝之前应同时显露胫骨前结节骨折，进行初步复位，以防其对外踝复位的影响；复位固定胫骨前结节骨折应注意探查关节面是否有压缩，如有压缩应予以恢复并植骨，考虑前方应力较大，松质骨骨块可能有粉碎，单纯螺钉固定不够牢靠，加用钢板固定。胫骨下13螺旋骨折合并后踝骨折术前踝关节CT有助于后踝骨折的发现，此类骨折不宜使用髓内钉固定，下方锁定极易锁入后踝骨折线中，故选用前侧入路解剖钢板内固定。参考文献1 Koval KJ, Lurie J, Zhou W, et al. Ankle fracture in elderly: what you get depends on where you live and who you see. J Orthop Trauma, 2005; 19(9):635-6392 Neumaier PE, Maas R, Meenen NM. Isolated fracture of the posterolateral tibial lip(Uljmanns triangle). Acta Radiol, 1997; 38(3):359-3623 Koval, Kenneth J, Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition. 2006 Lippincott Williams &