旋入针在胫骨骨折中的应用.doc

旋入针在胫骨骨折中的应用旋入针（rotating self-locking intramedullary nails）治疗长管状骨骨折是近年继带锁髓内针后发展的产物，自1995年Paterson首次用于四肢长管状骨骨折以来，越来越多的学者认识到该方法具有手术时间短、创伤小、固定牢固、可早期活动、并发症少等优点，目前逐渐被广泛应用于下肢长管骨骨折的治疗。我院自2008年1月2009年1月应用旋入针治疗胫骨干骨折12例，疗效满意。报告如下。1. 临床资料1.1 本组12例，男9例，女3例。年龄2558岁，平均36岁车祸伤7例，高处坠落伤3例，重物压伤2例。均为闭合骨折。单纯斜形或螺旋形骨折7例，横断形2例，粉碎性3例。骨折部位均为胫骨中下段距踝关节8厘米以上。受伤到手术时间310天，平均6天。手术时间最长80分钟，最短25分钟，平均40分钟。1.2 手术方法硬膜外麻醉满意后，病人平卧位，常规消毒铺巾，患肢上气囊止血带400mmHg，于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作一23cm直切口，屈膝90，经髌韧带内侧或纵向切开髌韧带，显露胫骨平台前缘，选择前缘正中平台下05cm处开槽钻孔进入髓腔，单纯斜形、螺旋形及横断形采用手法复位，复位困难者及粉碎性骨折作小切口直视下复位，局部加用钢丝环扎固定。然后用髓腔扩大器从小到大依次扩髓，用小一号的旋人钉主针旋转推送至骨折端，针端螺纹超过骨折线6cm以上，直至针尾低于胫骨平台25mm，使髓内针锁片开口方向为胫骨内侧，C臂机透视确认复位满意后打入锁片针，主针尾端与锁针尾端在同一水平面上使髓内针锁固。1.3 术后处理术后一般不加外固定，围手术期抗感染治疗。术后第2天即开始踝关节主动运动及下肢肌肉主动收缩舒张活动，术后1周开始主动屈伸膝关节运动。稳定骨折可于术后2周下床扶双拐不负重行走，68周后开始扶拐负重行走。不稳定骨折适当推迟下地23周。2. 结 果所有患者手术切口均一期愈合。12例患者均获得随访，随访时间312个月，平均13个月，已再次手术拔钉2例。12例骨折除3例术后随访时间过短（3月）骨折未愈合外，其余9例全部愈合，平均愈合时间5个月。无骨折成角畸形愈合、骨折延迟愈合、骨折不愈合，无膝关节伸屈功能受限，无断钉、退钉等并发症发生。3. 讨 论旋入针(天津威曼生物材料有限公司生产)由主针和锁片针两部分组成。胫骨旋入针主针长240380mm，直径710mm，两端分别有约4cm长不等距螺纹（近端螺距较远端小）,可以旋转进入髓腔，主针一侧有凹槽，供锁片针置入；锁片针一侧有刃，尾端呈翼状，通过主针的锁片开口打入而锁定髓内针。进针时主针通过螺纹旋入髓腔，主针头部为圆椎状，有利于通过髓腔狭窄部，两端不等距螺纹起到有限加压作用。锁片针在主针凹槽达远端时，沿主钉斜槽穿出并分叉，使侧刃卡入远端松质骨，形成髓内纵向双交锁固定。它通过纵向与髓腔的紧密固定控制旋转，对骨折端进行纵向的有限加压，使骨折端均匀的承受轴向压力，最大限度避免偏心固定产生的应力遮挡效应。旋入针固定早期为静态固定，中晚期为动态固定，有利于骨折的愈合1。胫骨旋入针的手术适应症:胫骨结节下5厘米至踝关节上6厘米的胫骨干骨折，对于上述部位的长斜形，大螺旋形或伴有蝶形碎骨块的粉碎性骨折，应切开复位，局部钢丝环扎固定。禁忌症：胫骨严重粉碎性骨折，手术难以进行整复或固定不牢靠，不宜进行旋入针进行固定。胫骨骨折内固定常见的方法有交锁髓内钉，加压钢板，锁定钢板等。加压钢板手术创伤大，广泛剥离骨膜、软组织，影响了骨折端的血液循环，减弱了组织的抗感染能力，易造成感染、骨折延迟愈合及骨折不愈合。对于长斜形骨折、粉碎性骨折，加压钢板不能牢固固定，常需要较长时间石膏固定，影响相应关节功能。锁定钢板应用微创固定系统跨越骨折段进行固定，远离骨折部位进行复位，不强求骨干骨折的解剖复位，不剥离骨膜以保护骨折局部软组织的附着及骨折部的血供。用很少的螺钉固定较长钢板有两个优点，一是减少对骨折血供的进一步干扰；二是通过载荷分享，避免因应力集中导致的内固定断裂。但在治疗胫骨长斜形、粉碎性骨折时通常需要很长的钢板，人为增加了患肢小腿的内容，增加了骨筋膜室综合征的发生风险2。相比较而言，采用髓内钉治疗胫骨不稳定骨折，其并发症的发生率要低得多3。交锁髓钉针在术中需X线和瞄准定位，手术器械和操作复杂，手术时间长，技术也有一定难度，完成此项手术需行6处皮肤切口和骨性钻孔；交锁髓内钉采用横向双交锁静力固定，虽然具有较强抗短缩、抗分离强度，但应力遮挡、应力集中和金属断裂也不可忽视。国外学者报告非扩髓小直径交锁髓内钉早期负重断钉比例高达1420%4。患者3个月后需行手术取出一端横锁钉，改静力为动力固定，多一次手术增加了患者的痛苦。而旋入针有其独特的优势：手术器械少，操作简单，损伤小，手术时间短，如采用闭式手法复位，仅需胫骨近端作一小切口。本组手术操作时间平均40分钟，最短25分钟，远较交锁髓内钉操作时间减少。旋入针在进入髓腔方式为旋入，避免了交锁髓内钉敲打时对骨折断端的震动，减少手术操作所致骨折的风险，减少了骨折复位后在手术操作过程中再次移位的可能性。旋入针稳定的方式是是髓腔内纵向锁定，避免了交锁髓内钉横锁定锁定时血管、神经、肌腱损伤的风险。旋入针在下肢固定早期为相对静力固定，中远期由于内固定轻微松动而自动变为相对动力固定，这种改变促进骨折生长愈合，同时防止金属疲劳而折断1。综上所述，我们认为用旋入针治疗胫骨干骨折，只要严格选择适应症，严格手术操作流程，其疗效满意，为治疗胫骨干骨折的一种新方法。其操作简单，手术创伤小，病人恢复快，骨折愈合率高，符合微创外科的观点，值得推广。1 熊鹰，赵蜂，熊竞明，等. 旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究骨与关节损伤杂志200116(1)：272 朱越，罗从风，周蔚，等髓内钉治疗胫骨多段骨折J中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：93943 Bombaci H, Gneri B, Grge M et al. comparison between locked intramedullary nailing and plate-screw fixation in the treatment of tibial diaphysis fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38(2):1