肱骨外科颈骨折个案查房.doc

2011年9月份业务学习时间：2011年 09月 21日地点：滨湖医院关节骨科外科示教室主持人: 刘倩主讲人：王莉参加人员：内容： 刘 倩(护士长)：大家下午好！今天学习的内容是心电监护中常见心律失常的处理及护理，下面由王莉给我们讲解一下具体内容。王 莉（护 士）：护士长及各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是心电监护中常见心律失常的处理及护理，希望可以给大家带来一些收获，不对的地方还请大家多多批评指正。王 莉（护 士）：正常的心率窦性心律心脏由窦房结每分钟60-100次的频率规律地发出冲动沿正常传导系统在一定时间内激动心房或心室 请哪一位同志说一下正常心脏的传导系统？杨 慧(护 士)：窦房结房室结 房室束左右束支 蒲金野氏纤维 和心室肌王 莉（护 士）：基本上都答到了！谁来说一说什么是心率失常？刘领俊（护 士）： 我来说一说，当激动的产生或传导发生异常时，使心脏活动的品频率和节律发生紊乱，称为心律失常。那么正常的心电图又是什么样的呢？李 研（护 士）： P-R间期：0.12-0.20秒 Q-T间期：0.40秒 P波宽度不超过0.11秒 QRS波群时间： 0.06-0.10秒心率失常分为哪几种呢？孙 娜（护 士）： 按发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常 又分为房早、室早 （偶见、频发 ）、心动过速 （房性、室性） 、房颤、房扑、 室颤 。王 莉（护 士）：下面就来分别学习一下这些疾病，首先是窦性心动过速，生理性：健康人运动、情绪紧张、饮酒、喝茶、咖啡 病理性：发热、贫血、休克、甲亢、缺氧、心力衰竭、心肌炎 药物性：阿托品、肾上限素 临床特点：频率在101-160次/分； 治疗原则：休息、镇静、倍他乐克王 莉（护 士）：房早、室早，每分钟5-6个为频发偶发早搏者多无症状，可有心悸或心跳暂停感，频发者有心悸，喉部梗塞感，伴发短阵咳嗽， 乏力、头晕。治疗原则：治疗原发病，电解质（血K+）、 药物问题王 莉（护 士）： 室速，严重心肌损害：风心病、急性心肌炎、AMI 其他原因：洋地黄中毒（地高辛）、电解质紊乱、（高血K、低血K） 临床特点：频率在160-220次/分； 发作特点：突发突止，不受时间、体位变换、休息等影响李 研（护 士）： 我来说说室速的治疗原则，药物：利多卡因（100mg/5ml/每支） 用法：50-100mg静推，必要时每5分钟重复静脉注射 1-2次，1小时之内的总量300mg； 用5%GS或0.9%NS500ml+利多卡因500mg/静脉输液（1-2mg/1-2ml/分钟）不良反应：中枢系统反应嗜睡、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制、低血压、心动过缓等，同步电复律（150-200瓦秒）病人准备：麻醉科给予镇静。请王莉护士再说一说房颤的具体内容。王 莉（护 士）： 好的，器质性心脏病：风心病（二尖瓣狭窄）、AMI、 甲亢 。 治疗原则: 1、控制心室率：西地兰0.2mg-0.4mg/静脉小壶 5%GS 10ml+西地兰0.2mg静推。2、转复心律：同步电复律（150-200瓦秒） 麻醉科给予镇静药物复律，盐酸胺碘酮注射液（150mg、3ml）（用泵静点）。 用法：负荷量：0.9%NS100ml+胺碘酮150mg/静点（200ml/h、1h）维持量：0.9%NS500ml+胺碘酮600mg/静点（20-30ml/h；60-800mg/24h）注意点：禁用者1、对碘过敏者、甲亢病人2、心动过缓、AVB者（没有起搏器保驾）3、静脉炎：外周静脉贴增强型透明贴；不用下肢静脉 中心静脉（最好）在心电监护下使用此药，可出现心率减慢，接着请哪一位说一说房颤的抗凝治疗。孙 梦（护 士）：房颤48小时需给予抗凝治疗，房颤合并糖尿病、既往有栓塞病史的病人，发生脑中风、年龄75岁，需采用华法令抗凝，要求INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0，年龄75岁，可采用拜阿司匹灵抗 凝。王 莉（护 士）：接着我们说一说心脏骤停，病因：大部分80%是由心脏病引起表现：抽搐、双眼上邪 治疗原则：1、平卧体位2、非同步电除颤（360瓦秒）3、CPR 下面谁介绍一下缓慢性心律失常 ？孙 梦（护 士）： 我来说一下，患慢性心率失常分为三种：1、窦性心动过缓：分为生理性，运动员、强体力劳动者、老年人夜间入睡；病理性，AMI(下壁)、心肌炎、颅内压增高；药物及电解质紊乱, 地高辛、受体阻滞剂、胺碘酮、高血钾。2、窦性停搏；3、房室传导阻碍。 临床特点表现为乏力、胸闷、低血压、短暂黑矇、昏厥、摔倒。 治疗原则是：硫酸阿托品注射液（0.5mg/1ml/每支）用法：0.5-1mg静推，按需可1-2小时一次，最大剂量2mg注意点：口干、心率加快、尿潴留（老年人）心脏起搏器治疗： 1、临时心脏起搏器左侧锁骨下静脉 2、永久心脏起搏器 谁来说说心电监护呢？李 研（护 士）： 我来说说，首先说一下电极位置：三个电极 右上（RA）电极右锁骨中线、在锁骨下 左上（LA）电极左锁骨中线、在锁骨下 左下（LL）左锁骨中线，第六、七肋间五个电极 右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间 右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处 中间(C)： 胸骨左缘第四肋间 左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间 左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处 心电监护还有以下需要注意：心电示波干扰：图形为不规则杂波；最常见的原因是皮肤准备欠佳； 采取剔除汗毛，或用乙醇清洁皮肤上的油脂；调整心率报警上、下限，一般为病人心率的20%；按“ECG”-“更换导联”键，选择较清晰的导联； 常规选择导联，按“ECG”-“调整波幅”键，调节振幅。我在说说心电图的导联：肢体导联位 置胸部导联位 置红色电极右上肢V1胸骨右缘第4肋间黄色电极左上肢V2胸骨左缘第4肋间黑色电极右下肢V3V2与V4连线的中点绿色电极左上肢V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线与V4同一水平V6左腋中线与V4同一水平V7左腋后线与V4同一水平V8脊柱旁与V4同一水平 V3R右侧V2与V4连线的中点V4R右锁骨中线与第5肋间相交处V5R右腋前线与V4R同一水平王 莉（护 士）： 我在来说说急性心肌梗死定位诊断.导 联、aVL 、aVFV3R、V4R、V5RV1、V2、V3V4V5、V6V7、V8、V9V3、V4、V5V1、V2、V3、V4、V5V1、V2、V3、V4、V5、V6 心肌梗死病人的康复要注意：按时、按量服用抗血小板药物，不得自行停药进行适当活动：散步、骑自行车等可完成日常工作，注意劳逸结合参加心内科的康复训练饮食：清谈、易消化、不暴饮暴食杨 慧(护 士)： 我来说说人工心脏起搏器。定义：通过人工心脏起搏器发放人造的脉冲电流 刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。作用机制：提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。 起搏系统组成： 组成 类型 脉冲发生器电池电极及导线使用年限临时起搏器体外悬挂9伏集成电池体内和体外1个月永久起搏器体内埋藏锂电池体内6-8年（14-15年） 术前的准备应注意： 1、了解病人基本情况，做好心理护理2、了解起搏器的性能和操作方法3、向家属及病人安装起搏器的目的、方法和可能的危险，并签字4、术区备皮，建立静脉通道5、备齐用物6、永久起搏器术前3天停用抗凝药物，术日禁食、水.临时起搏器永无准备有：1、临时起搏器1台、电极、穿刺鞘一套；2、贴膜（10X10cm）一个；3、静切包、治疗巾个一包；4、肝素盐水（0.9%NS250ml+肝素钠25mg）；5、5ml、10ml注射器各1个；王 莉（护 士）： 我在来说说术中观察；1、备好抢救药品及器械；2、监测生命体征变化3、体位：去枕平卧，头部转向静脉穿刺的对侧。术后护理：1、无AMI及其他疾病要求卧床的病人，可以坐起 及下床活动2、注意患肢勿上抬及外展，以免导管电极移位3、严格卧床的病人应平卧位或术侧卧位4、临时起搏器固定在便于观察的位置刘 倩（护士长）：我觉得关于功能锻炼的内容可以再穿插一些图片，说的更具体一点，以便于对病人的康复指导工作更好的应用在临床实际中，针对大家提出的意见可以继续改正，争取下次做的更好。那么今天的讲课到此结束。 王 娟（护师）：除了胡晓炜刚所讲的之外，我们还要重视病人的心理护理。作为新技术，患者对治疗效果有所顾虑，其中女性更关注的是是否影响美观，而老年患者更关注的是术后效果及是否会出现疼痛。我们可以通过介绍手术概况、优点及注意事项，术后可能出现的并发症及处理方法，以消除紧张恐惧。另外，有色素沉着及瘙痒者避免抓绕，以免破溃；破溃者可湿敷硫酸镁、酒精或高渗盐水；此外术前准备有：1、备皮：上至脐，下至足趾，包括会阴部，对侧至大腿上1/3。2、戒烟。3、12小时禁食，8小时禁水。4、药物过敏试验。5、患肢标记。术后护理诊断有：P1疼痛：与手术有关；P2有伤口感染、伤口愈合延迟的危险：与组织灌注不足有关；P3焦虑、恐惧：与担心疾病的预后及手术效果有关；P4自理缺陷、躯体移动障碍：与术后伤口疼痛、活动受限有关；P5知识缺乏：缺乏疾病康复的相关知识；P6潜在并发症：血栓、血肿、皮肤损伤、皮肤感觉异常。针对该患者他术后主要存在的是P3和P5，李瑜，请你说一下术后护理措施有哪些？李 瑜（护士）：术后措施有：1、体位：去枕平卧6小时，抬高患肢20-300，2、病情观察：观察穿刺处有无血肿，出现时适度加压即可，患肢禁止输液，以免影响闭塞效果。3、患肢护理：抬高患肢，弹力绷带加压包扎，观察松紧度，不影响血运为宜，切口有无渗血，患肢有无肿胀及疼痛、瘀斑、足背动脉搏动情况等，出现时及时松开，重新包扎，并行足背伸屈运动。4、饮食：禁食6小时后，进食营养丰富、清淡易消化饮食，少吃高脂肪、高胆固醇食品，多吃粗纤维、高维生素、低脂及维生素E及C饮食。5、休息与活动：术后6小时下床活动，主动行走，防止深静脉血栓形成，术后2天正常活动，勿剧烈运动，久站久坐，双膝交叉过久和热水浴。王 娟（护师）：李瑜的回答正确，接下来我再讲一下此类手术后并发症的处理：1、血肿、肺栓塞和静脉炎：这是最严重的并发症，主要是术者在手术中应根据患者选用不同的作用参数，适当调整退行速度；选择合适直径的电极导管；患肢驱血处理；术后早期下床活动，活动时避免长久站立。2、烧伤皮肤及损伤皮肤：闭合主干时适当加快退行速度，适当减少激光作用时间，或者沿大隐静脉主干走行皮下注入麻痹肿胀液。3、血肿：主要是导管穿破皮肤所致，加压包扎即可，同时观察血肿情况，如继续增大或出现炎症，应通知医生及时处理。4、皮肤感觉异常：热量传导损伤与大隐静脉伴行的隐神经，引起小腿内侧皮肤麻木，一般可自行缓解。5、血管破裂、光纤断裂：一般较少出现，主要避免暴力推送，在助手沿大隐静脉走形压迫以增加治疗效果时，压力不宜过大。最后，袁丽芳，请给我们讲一下该类患者康复指导有哪些？袁丽芳（护士）：指导患者戒烟；注意休息与活动，避免久站久坐；避免肥胖等。王 娟（护师）：我们可以看一下下面的这幅图：主要包括以下几个方面：1、指导戒烟2、保持足部清洁卫生3、适当休息与运动，抬高患肢20-300，4、继续穿弹力袜3-4个月5、适当的姿势：避免久站久坐、双膝交叉过久6、选择合适的衣物：纯棉，避免过紧7、避免过冷或过热的水洗脚8、适当营养，避免给票9、心理支持，避免情绪激动。以上是我全部讲课内容，请各位领导、护士长及同事指正，谢谢大家！闫小娟（护士）：我想问一下王老师，为什么静脉曲张的患者以小腿为重？王 娟（护师）：主要是因为患肢的压力以小腿为最重，同时静脉瓣膜越往下承受的压力越大，加上没有足够的肌肉层的保护，容易导致静脉瓣膜功能的下降，从而易发生。刘建伟（护生）：王老师，我想问一下，这个激光治疗的原理是什么？王 娟（护师）：激光治疗是激光电源置入静脉腔内，借助其高热作用，使管腔内膜发生纤维化而闭塞。王晓娟（护生）：那这个血管会不会再用呢？王海燕（主管护师）：不会用了，因为上端已给予结扎。对于王娟刚讲到的那些并发症，我们的病人很少出现，恢复都很好。潘爱红（副主任护师）：其他各位可有什么疑问？徐佩丽（护师）：患者术后6小时就可以下床活动，怎么给予指导？还有血肿怎么分轻重？王 娟（护师）：一般术后6小时主要是允许患者上厕所这种轻微的活动，在2天后才可以正常的活动。一般我们最常见的就是瘀斑，症状比较轻，加压包扎即可，对于较大的血肿，触之有波动感，高出皮面，可以通知医生，必要时行手术清除。樊焰妮（护师）：我想问一下王护士长，为什么术后会出现复发呢？王海燕（主管护师）：因为侧支循环进行代偿，而且二者是相连的，在一定的因素作用下，会出现复发。赵士琴（主管护师）：今天的个案查房很全面，尤其康复指导做的非常好，大家积极发言，建议床边体检可以评估病人对疾病知识掌握得怎样。龚存华（主管护师）：我先讲一下优点：1、准备很充分，讲的很流畅；2、知识点讲的非常透彻，这个病人现是康复阶段，说明治疗护理很成功。不足之处：讲的内容较多，时间较长。潘爱红（副主任护师）：我来总结一下，肝胆外科今天的查房选择的病历很好，这是和上海中山医院一起联合做的新技术，主讲人对专业知识掌握的很透，以及手术过程，优缺点的对比，掌握的很好。我先讲一下优点：1、科室组织很好，年轻的护士都来学习，参与积极性很高，准备的很好；2、主讲人知识很全面，内容有图片结合，平时就应注重原始资料的收集。不足：1