锁骨骨折病例报告.doc

徒手整復治療鎖骨骨折病例報告陳泰佑 游榮聖奇美醫學中心中醫部摘 要鎖骨骨折臨床上常見，如醫宗金鑒正骨心法要旨記載：“擊打損傷，或騎馬乘車，因取物偏墜於地，斷傷此骨。”闡明日常生活中的暴力損傷常會是造成鎖骨骨折的原因。這是一位36歲的男性患者，於95.04.09因為交通意外而造成左側鎖骨中端粉碎性骨折，當下自行前來本院急診，經診察後予以八字肩帶固定，並且留院觀察5天。出院後，患者曾在其他醫療院所門診治療，因為腫痛持續，而於95.04.25再度返回本院尋求中醫治療。我們診察骨折病情並無壓迫或損傷血管和臂叢神經的徵象，觸摸患處仍有骨擦音，於是採用膝頂復位法徒手整復，然後用弧形夾板固定，作單側斜肩式“”字形繃帶包紮，最後以三角巾懸吊患肢，並囑患者隔日來門診換藥。兩週後，95.05.08觸摸患處已無骨擦音。95.05.22觸摸患處已無明顯壓痛，X光複查報告骨痂形成良好，於是去除夾板外固定，開始作肩關節功能活動鍛鍊治療。自95.04.25起迄95.06.23止，患者來院門診共計25次，肩關節功能活動恢復正常範圍，並且已經開始上班工作。西醫處理鎖骨骨折包括三角巾懸吊、八字肩帶外固定以及手術內固定治療；我們治療本案例，採用膝頂復位法徒手整復，以及弧形夾板固定，配合中藥的內服外敷、理筋手法推拿按摩、針灸拔罐和薰洗練功等綜合治療，來促進骨折的愈合，並加速肩關節功能活動的恢復。參考西醫的治療模式，對照古今，中醫正骨仍然保有充分的揮灑空間，值得同道一起努力與探討。關鍵詞：鎖骨骨折，徒手整復，膝頂復位法，弧形夾板， 前言鎖骨骨折在骨傷科臨床上屬於常見的案例，中醫典籍中亦有“鎖子骨斷傷、缺盆骨損折、井欄骨折斷”等等許多有關鎖骨骨折的記載。1根據統計，鎖骨骨折約佔成人骨折的5% 10%。在高速的機動車輛意外和接觸性及碰撞性的運動族群中尤其常見。2正如同醫宗金鑒正骨心法要旨所云：“擊打損傷，或騎馬乘車，因取物偏墜於地，斷傷此骨。”此類骨折受傷機轉多因外力傳至鎖骨而發生，以短斜形骨折為多。直接暴力多引起橫斷或粉碎性的骨折，臨床較少見。粉碎性骨折如果移位嚴重的話，不僅會影響癒合，而且移位後的斷片也會有壓迫或損傷鎖骨下血管和臂叢神經的危險。病例報告這是一位36歲的蔡姓男性患者，病歷號碼1047xxxx，已婚，從事外務工作，身材壯碩，身高175cm，體重82kg。於95.04.09不慎發生交通意外，騎機車時擦撞到路邊違規停車，身體左傾倒地，造成顏面及左側肢體多處擦傷。當時患者意識清醒，左側肩部疼痛，手臂無力上舉，自行前來本院急診。急診X光檢查報告顯示左側鎖骨中端粉碎性骨折（圖一），當時並不建議手術，而予以八字肩帶外固定，但是唯恐端粉碎性骨折有其他併發症產生，因此入院觀察，住院期間曾口服肌肉鬆弛劑和鎮痛消炎劑。5天後出院，患者又至其他醫療院所治療，因為肩部腫痛還是持續，而於95.04.25再度返回本院，尋求中醫治療。患者來診時主訴左側鎖骨中端骨折，患處持續腫脹疼痛已2週。過去病史，曾於民國89年因車禍外傷造成右股骨骨幹粉碎性骨折及肋骨骨折，作過手術治療。急診及住院X光均顯示左側鎖骨中端粉碎性骨折。中醫四診，望診：左肩患處腫脹、瘀血。身材壯碩，舌質淡紅，略胖大有齒痕，苔薄白有津。聞診：語音略低，無特殊氣味。問診：左肩部疼痛，手臂無法上舉。眠差，眠淺易醒，怕熱，易汗，爬樓梯會喘，常頭暈耳鳴，納佳，大便一日數行，便軟。切診：滑脈。理學檢查：患處骨壓痛明顯，有骨擦音（圖二）。西醫診斷：鎖骨中端粉碎性骨折，閉鎖性。中醫診斷：骨折損傷初期。治則：接骨續筋。徒手整復治療：一助手採用膝頂復位法牽引（圖三），術者以推按、端提、捺正、捏合等正骨手法徒手整復（圖四）。整復前應先製作弧形夾板（圖五），準備好棉墊、腋筒、合骨墊等外固定材料（圖六）。整復後將合骨墊固定在斷端兩側（圖七），局部外敷如意金黃散，再覆蓋上弧形夾板（圖八），作單斜肩式“”字繃帶包紮（圖九）。包紮固定完成之後，我們再用用三角巾懸吊上肢。最後，要作胸部X光複查，檢視復位情形是否良好（圖十）。診療紀錄：自95.04.25起迄95.06.23止，期間患者來院門診共計25次。95.05.08觸摸患處已無骨擦音，但斷骨仍有壓痛，X光複查顯示骨痂形成稀疏。95.05.22觸摸患處已無明顯壓痛，X光複查顯示骨痂形成良好，於是去除夾板外固定。去除外固定後，檢查肩關節功能活動範圍尚未能完全，因此開始予以針灸及拔罐治療，選用肩髃、肩髎、臑俞、肩貞、天宗、陽陵泉、條口透承山等穴位；並採用點穴法、屈伸關節法、旋轉搖晃法等理筋手法推拿按摩；給予中藥健步丸，每日3錢，三餐飯後口服；同時鼓勵患者在家作肩關節功能鍛鍊活動。至95.06.23，患者門診時抱怨側睡時壓到左肩仍有感覺些許酸痛，但是肩關節功能已經恢復，活動也達正常範圍（圖十一、圖十二），並且已開始上班工作。三個月後追蹤隨訪，患者自訴患處已無明顯酸痛，肩關節活動正常，恢復日常生活功能，可以投擲搬重自如。討論鎖骨細長，部位表淺，易受暴力而發生骨折。如醫宗金鑒正骨心法要旨云：“鎖子骨，經名拄骨，橫臥於兩肩前缺盆之外，其兩端外接肩胛。”又云：“擊打損傷，或騎馬乘車，因取物偏墜於地，斷傷此骨。” 記載了有關鎖骨骨折的受傷機轉多因暴力而起。受傷機轉多因肩部外側或手掌先著地跌倒，外力經肩鎖關節傳至鎖骨而發生，以短斜形骨折為多。直接暴力多引起橫斷或粉碎性的骨折，臨床較少見。骨折後，內側段可因胸鎖乳突肌的牽拉向後上方移位，外側段則由於上肢的重力和胸大肌的牽拉而向前下方移位。因為鎖骨位於皮下，骨折後臨床檢查局部肌肉痙攣、腫脹、疼痛、壓痛均較明顯，可摸到移位的骨折端，故不難診斷。患肩向內、下、前傾斜，患者常以健側的手托著患側肘部，以減少上肢重量牽拉的疼痛；患者頭向患側傾斜，下頜偏向健側，亦可使胸鎖乳突肌鬆弛減輕疼痛。X光Chest P-A view照橫片可以確定骨折的部位、類型和移位方向。因此根據受傷史、臨床表現和X光檢查即可作出診斷。1根據鎖骨骨折的發生在不同的位置，會有不同的預後，因此臨床診斷常加以分類，以便醫者之間的溝通和處置。如Allman的分類法，按骨折發生部位分為Group I 鎖骨中端1/3骨折，；Group II 鎖骨遠端1/3骨折；和 Group III 鎖骨內側1/3骨折。3後來Craig將Group II 鎖骨遠端骨折再細分為五種Type。4我們對於Allman三種不同位置的分類，也有區分三種不同的固定位置和包紮方式。這位患者骨折的發生位置在鎖骨中端1/3，屬於Allman的分類Group I 鎖骨中端1/3骨折，由於斷端下方有一塊游離斷片，又屬於粉碎性骨折，所以門診整復前的評估時要特別注意，如果骨折斷片向下、後移位，則可能造成神經血管壓迫。我們採用膝頂復位法整復，令患者坐於床緣，擡頭挺胸，雙臂外展，兩手叉腰；助手立於患者背後，成高跪姿，膝部屈曲頂在患者肩胛間區上部約35胸椎之間，膝背中間墊一包衛生紙，助手握住患者兩側上臂徐徐向後上方牽拉，力量由小到大，助手挺胸持續向後用力，同時膝部往前頂。術者面對患者，兩手拇指捏住骨折的遠近端，先順長軸反向牽拉，與助手協同用力矯正重疊移位，然後推按骨折近端向前下，端提骨折遠端向後上，以遠端將就近端，使骨折復位。這位患者由於斷端下方有一塊游離斷片，因此整復移位後，必須稍加捏合患處，並在斷端兩側放置合骨墊，予以固定。我們所採用的膝頂復位法，鄔氏認為這是中醫臨床最常運用的鎖骨骨折整復方法之一。5除此之外，梁氏等採用臥式整復法治療鎖骨骨折，認為根據生物力學原理，臥式整復法能產生更大的復位力距，較省力，與坐式整復法相比，能更有效的避免聳肩動作，尤其當醫者臨床遇到患者不方便採取坐式整復，或者坐式整復不易復位時，不妨考慮嘗試這一個選項。6其他還有陳氏治療鎖骨骨折背向移位時，採用旋肩加迴旋手法，可以比較省力地使骨折面從背對背變成面對面達到整復效果，頗具臨床參考價值，值得我們深入探討與學習。7有關鎖骨骨折弧形夾板的製作，弧形夾板的大小原則上需視患者的身材而定，在此我們測量後，裁切成長度15cm 寬度8cm 厚度0.6cm的夾板。將裁切好的夾板再用刻刀劃線，將長度六等分後，抝成微有弧形後，內襯棉花平墊，外用紗繃包覆即成。在此我們採用飛機木作為夾板材料，因為飛機木材質輕，質地軟，容易用美工刀切割，選用厚度0.6cm的飛機木，硬度就足夠支撐；而且飛機木零售處多，取材容易，不用擔心缺貨而大量庫存。其他如楊氏等用小竹片及木片製作而成的履帶狀夾板，8和梁氏等用松皮板設計成的“工”字形夾板，9用來固定治療鎖骨骨折，均獲得不錯的療效。醫宗金鑒正骨心法要旨云：“爰因身體上下正側之象，制器以正之，用輔手法之所不逮，”，說明已整復的骨折必須防止再移位，或是手法未能完全整復的骨折也可以藉由固定促使復位。整復後，我們使用合骨墊固定患處，貼敷如意金黃散藥膏，再將弧形夾板覆蓋患處；同時，我們在患側腋下綁上腋筒，並在對側腋下加舖棉墊，然後用紗布捲纏繞進行單側斜肩式“”字型繃帶包紮固定，正如同驗方新編所云：“夫肩井欄骨折斷者，用棉絮一團實腋下，以絹帶從腋下纏至那邊肩上扎住，”。包紮固定後，應注意及時調整繃帶鬆緊度，防止神經和血循的壓迫。另外，患者仰臥時，在兩肩胛之間墊一個小枕頭，會讓患者感覺較為舒適，包紮固定也比較不容易鬆脫。10單側斜肩式“”字型纏繞包紮固定和現代使用的的八字肩帶固定原理類似，八字肩帶固定是目前西醫常用的保守療法之一，可以讓有移位的骨折患者感覺較為舒緩，可能是有遠端向外向後牽拉的效果，但是如果綁太緊，還是會壓迫到神經血管讓病人感覺不適。11我們嘗試詢問患者對於兩者固定的感覺，患者認為八字肩帶構造簡單，可以在家請人幫忙穿戴，可是感覺不夠牢靠；而我們的單側斜肩式“”字型繃帶固定比較複雜繁瑣，在家無法自行包紮，但是有合骨墊和夾板覆蓋，感覺固定比較緊密，加上繃帶層層纏繞，感覺更為扎實，而且患處有中藥外敷期間感覺酸痛腫脹減輕許多，只是必須隔日抽空到醫院門診來換藥，感覺比較麻煩。包紮固定完成之後，我們再用三角巾懸吊上肢。正如傷科大成所云：“缺盆外鎖子骨傷斷者，加帶掛肩於項，不可搖動，”。大部分的閉鎖性鎖骨骨折，西醫採用三角巾懸吊上肢保守治療，就會讓患者感到比較舒服，但是專家還是告訴我們，不要奢望只懸吊三角巾就能夠讓Craig Type II鎖骨的遠端骨折復位，此類型的骨折較難處理，有很多種內固定的手術方式，但是手術都有潛在的併發症而且會留下疤痕，因此有人建議使用 Kenny Howard sling，它是利用上肢的重量促使斷端復位，但是必須整天穿戴直到骨痂形成。還有人直接拿懸吊三角巾和八字肩帶固定來作比較，研究發現，八字肩帶固定會產生較多的併發症，而且對於鎖骨骨折愈合的位置和時間也沒有什麼影響。11手術內固定方式可依骨折的類型和部位等不同選擇“8”字鋼絲、克氏針或鋼板、螺絲釘固定等器械。手術內固定復位適用於開放性骨折或骨折斷端有刺穿皮膚之虞，合併神經血管損傷的骨折，以及Type II的鎖骨遠端骨折，骨折不愈合等等情況12，這些手術適用狀況，也是我們徒手整復前後所必須審慎評估的地方，應避免冒然勉強為之。治療鎖骨骨折，要能掌握病情，更要注意併發症的防治。初期要注意鎖骨粉碎性骨折特別是發生在鎖骨中端，如骨折斷片向下、後移位，則可能壓迫或損傷行走於鎖骨和第一肋之間的鎖骨下血管和臂叢神經。本案例正屬於此，因此整復前後要特別注意有無下列狀況產生一、鎖骨下動脈受壓後，可出現動脈供血障礙，表現為受壓遠側端肢體缺血性麻痛、皮溫低甚至冰冷、動脈搏動減弱或消失。鎖骨下靜脈受壓後，則表現為受壓側遠側端肢體腫脹和表淺靜脈擴張。通常鎖骨下血管壓迫，只需處理骨折，就可解除壓迫。但應注意，血管損傷除上述表現，尚可在傷處形成大血腫，甚至發生失血性休克，延誤診治則會威脅肢體存活甚至患者生命。二、臂叢神經損傷可為壓迫傷，牽拉傷或挫傷，其臨床表現包括皮膚麻木、感覺障礙、肌肉無力或癱瘓、肌腱反射異常等，但不一定有臂叢神經幹、束或某條神損傷後的典型臨床表現。EMG檢查有助於診斷和瞭解損傷的嚴重程度。臂叢神經損傷的處理包括解除壓迫、給予神經營養藥、理療等，其功能多能逐漸恢復，一般不需要特殊治療。13後期要注意患者如果太早恢復活動，特別是從事接觸性或碰撞性的運動，可能會造成部分愈合的部位再次骨折；一旦發生，通常還是可以當作新鮮骨折處以保守治療。鎖骨骨折如果超過4到6個月尚未愈合稱之為不愈合，比較容易發生的部位在遠端，但是罕見。鎖骨骨折畸形愈合不良的情形常可見到，一般修復需要用手術或時間來彌補。但是通常只要沒有潛在刺穿破皮的危險，對於肌力及手臂功能沒有太大影響，還是可以被大家接受。此外，仍要注意Craig Type III骨折的預後，因為骨折位置波及肩鎖關節，日後容易導致創傷後關節炎（Post-traumatic arthritis）的產生。4我們使用如意金黃散外敷，健步丸內服，治療本案例。如普濟方記載：“缺盆骨損折法：。用乳香消毒散敷貼。內服烏金散定痛。”，又如驗方新編云：“夫肩井欄骨折斷者，先消風散、住痛散加痺藥昏昏散服之，揣搦相接歸原。次用蜜調聖神散貼之。”中藥內服外敷的使用，也是中醫正骨的一大特色，普遍受到民眾的青睞。申氏等認為鎖骨骨折的早期病機以氣血瘀阻為主，其症以疼痛為甚，故初期以活血化瘀為主，理氣止痛兼顧。中期傷口愈合，痛苦有減，當促肌體內生機之復，故治宜和營生新，接骨續斷。後期當以調養為主，治宜調經絡、補氣血。14申氏等擅用中醫內治法辨症論治，結合克氏針內固定法治療鎖骨骨折，取得加成的療效。此外，我們亦可參酌老中醫林如高治療鎖骨骨折的經驗，對於各種整復手法的運用和不同時期的藥物治療，都有詳盡的解說。15中醫一向講究飲食禁忌，治療期間應告知患者不妨多食易消化且高營養的食品，如瘦肉粥、豬骨頭粥等等，有利於骨痂的生長。10結論本案例屬於Allman分類 Group I鎖骨中端1/3骨折，由於解剖上不同型態，在兩個彎曲交接處的中端1/3形成應力上的弱點，同時該處無肌肉保護，因此就容易在此處發生骨折，臨床鎖骨骨折也以此類為最常見。中醫的正骨手法一向秉持“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法”的原則而自豪，我們採用膝頂復位的正骨手法，整復時雖然患者會有短暫的痛苦，但是總是能夠有效的復位，值得患者接受與醫者認同。我們製作的弧形夾板和使用的合骨墊，符合生物力學原理，是中醫正骨獨特的外固定材料，使用得當，可以保持和促進正骨的療效。患者對於我們的單側斜肩式“”字型包紮固定感覺比較緊密扎實，但是纏繞過程複雜繁瑣，一般醫者仍需要反覆包紮，熟習繃帶纏繞的技巧，才能夠精確掌握適當的鬆緊度。中藥內服外敷的使用，以辨症論治為基礎，民眾多能接受，甚至偏愛，可以彌補西醫治療的不足，也給中醫正骨保有充分揮灑的空間。參考資料：1 武春發，張安楨。中醫骨傷科學（上）第十一章第一節鎖骨骨折。台北，知音出版社。1992；初版：200205。2 Nordqvist A, Petersson C. 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