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文档简介

内 黄 县 人 民 医 院姓名 韦晓辉 病室9 床号19 住院号1011805入 院 记 录姓名:韦晓辉性别:男年龄:17岁过敏史:无职业:学生婚配:未民族:汉入院时间:2010-7-28 19:00现在住址:内黄县高堤乡草坡邮政编码:456300病史采取时间:2010-7-28 19:00联系人姓名:韦全与病人关系:父子病史叙述着:本人联系人住址:同上电话靠程度:供参考 耳鼻喉科入院记录(第1次)主诉:外伤后鼻部疼痛出血半小时现病史:患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部,鼻部疼痛、出血,出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐,无视物不清,立即来我院就诊,门诊行鼻骨CT检查,见鼻骨、鼻中隔骨折,建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折”收住我科。伤来未进食水,无大小便失禁。既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详,余系统回顾无异常。个人史:生于原籍,无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史,无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史:未婚家族史:父母及一妹健康,否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温:36.8,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:120/70mmHg 。发育正常,营养中等,神清语明,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,屈光间质清,眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,未及细震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软、无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,各关节活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。专 科 情 况耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,未见充血,乳突无压痛。鼻:鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。咽:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带无充血,表面光滑。双声带活动度良好,声门闭合好。辅 助 检 查鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折 代住院医师: 主治医师:2010-7-28 19:30 首 次 病 程 记 录患者,韦晓辉,男性,17岁,主因:“外伤后鼻部疼痛出血半小时”入院。病历特点:患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部,鼻部疼痛、出血,出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐,无视物不清,立即来我院就诊,门诊行鼻骨CT检查,见鼻骨、鼻中隔骨折。入院检查:鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折诊断依据:1外伤后鼻部疼痛出血半小时。2. 鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软。3. 鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折鉴别诊断:鼻部钝挫伤:鼻部肿胀、淤血 ,无伤口,鼻骨CT检查正常,根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划:1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师:主治医师:2010-7-29 8:05 杜铁流副主任医师查房记录患者韦晓辉,男性,17岁,以“外伤后鼻部疼痛出血半小时”为主诉入院,查体:查体:鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折.杜铁流副主任医师诊查病人后指出:诊断明确,肿胀消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。 代住院医师:主治任医师:2010-7-30 9:10 今日查房,患者自述鼻部疼痛减轻,鼻部出血停止,检查鼻背淤血肿胀减轻,压痛减轻,可触及骨擦感,鼻中隔向左侧膨隆,触之软。血常规:WBC8.9109 /L,RBC4.61012 /L,PLT225109 /L,心电图:窦性心律不齐,ST抬高.余继续观察治疗。2010-7-31 9:30今日查房,患者自述鼻部疼痛明显减轻,鼻部出血停止,检查鼻背淤血肿胀明显减轻,压痛明显减轻,可触及骨擦感,鼻中隔向左侧膨隆,触之软。余继续观察治疗2010-8-1 9:30 杜铁流副主任医师查房记录及术前小结患者韦晓辉,男性,17岁 一. 简要病情:以“外伤后鼻部疼痛出血半小时”为主诉入院,查体:查体:鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折。入院后给予抗生素应用,消肿止痛对症处理,现鼻部肿胀明显消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。二. 术前诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折.三手术名称:鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术四. 麻醉方式:局部浸润麻醉 五手术适应证和禁忌证:病人术前检查血、尿常规正常,凝血酶原时间、凝血酶原活动度均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术,已签字同意。六. 术前准备:1.术前检查已完毕,无手术禁忌症;2.向病人解释病情及手术有关情况,病人要求手术,已签字;3.备口周皮肤;剪鼻毛。4.应用抗生素及止血药。 七. 拟于明日下午3PM时局部浸润麻醉下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”术者为张梅凤主治医师。 八. 注意事项:1.先以1:1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔,以减少出血;2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵;3.术中注意操作轻柔,避免,病灶清除彻底。 九. 术后处理1.使用抗生素以防感染;2.术后两天抽鼻腔膨胀止血海绵。十. 术后可能发生的并发症及预防措施:1.出血:术中严密止血,术后填塞膨胀止血海绵;2.感染:术中无菌操作,术中操作轻柔,避免损伤过多组织。术后应用有效抗生素。杜铁流副主任医师查看病人后指示:有关手术并发症、效果应向患者说明,征得患者家属的理解,可以手术。 代住院医师: 副主任医师:2010-8-1 11:00 术后记录韦晓辉,男,17岁,术前诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折。于今日局麻下行“鼻中隔粘骨膜下切除术+鼻骨骨折整复术”。麻醉成功后,小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜,上至鼻顶,下达鼻底,分离粘骨膜,于切口后约2mm处平行切口切开软骨,分离对侧粘骨膜至同一平面,将骨折之中隔软骨切除,恢复黏膜,见中隔居中。用鼻中隔剥离子,深入左侧鼻腔嗅裂,向上外挑起鼻骨使之复位。双侧鼻腔膨胀海绵填塞。术毕。手术麻醉好,患者合作,术中见中隔骨折,粘骨膜下积血。手术出血约30ml,术后安返病房。抗生素及止血药物应用 。 2010-8-2 9:00术后第一天,患者诉头痛,饮食睡眠均可,查神清、精神可,T:36.2,鼻腔内止血海绵填塞完好,少量渗血。继续用药。2010-8-3 9:00术后第二天,患者未诉不适,饮食、睡眠均可,鼻腔内止血海绵填塞完好,少量渗血。继续用药。2010-8-4 9:00术后第三天,患者未诉异常不适,查体生命体征平稳,取出鼻腔内止血海绵,少量出血,1%丁卡因肾上腺素棉球止血,血止,继续用药。 2010-8-6 11:00 今日查房,患者未诉特殊不适,查体一般情况好,予以鼻腔冲洗,患者自觉鼻腔通气,请示上级医师后,同意于今日出院。2010-8-6 11:00 出院记录患者 韦晓辉, 男 17岁入院日期:2010.7.28 出院日期:2010.8.6 住院9天入院时情况:患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部,鼻部疼痛、出血,出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐,无视物不清,立即来我院就诊,门诊行鼻骨CT检查,见鼻骨、鼻中隔骨折。入院检查:鼻背淤血肿胀,压痛明显,可触及骨擦感,鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆,触之软,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示:左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论:左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折诊治经过:入院后完成相关检查,消肿止痛对症处理,肿胀消退后,于8月2日在局麻下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”,术后抗生素预防感染及对症处理,现中隔位正,鼻骨无明显畸形,好转出院。出院诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折出院医嘱:1.继续院外药物治疗2.一周后复诊。代住院医师:主治医师: 手 术 记 录姓名:韦晓辉,男,17岁 手术日期: 2010-8-2 手术时间15:3016:05手术前诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折手术后诊断:左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折手术名称:鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术施手术者:张梅凤 助手:李靖麻醉方式:局部浸润麻醉施行麻醉者:张梅凤 洗手护士:李俊利手术所见:术中见鼻中隔骨质骨折,粘骨膜下积血。手术步骤:1.患者取平卧位,常规消毒铺巾。2.以1的卡因肾上腺素棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉2次3.以1利多卡因20ml加0.1%肾上腺

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