鼻骨骨折 韦晓辉728.doc

内 黄 县 人 民 医 院姓名 韦晓辉 病室9 床号19 住院号1011805入 院 记 录姓名:韦晓辉性别：男年龄：17岁过敏史：无职业：学生婚配:未民族：汉入院时间：2010-7-28 19:00现在住址：内黄县高堤乡草坡邮政编码：456300病史采取时间：2010-7-28 19:00联系人姓名：韦全与病人关系:父子病史叙述着：本人联系人住址:同上电话靠程度:供参考 耳鼻喉科入院记录（第1次）主诉：外伤后鼻部疼痛出血半小时现病史：患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部，鼻部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折”收住我科。伤来未进食水，无大小便失禁。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：未婚家族史：父母及一妹健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温：36.8，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg 。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅 助 检 查鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折 代住院医师： 主治医师：2010-7-28 19:30 首 次 病 程 记 录患者，韦晓辉，男性，17岁，主因：“外伤后鼻部疼痛出血半小时”入院。病历特点：患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部，鼻部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折。入院检查：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折诊断依据：1外伤后鼻部疼痛出血半小时。2. 鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。3. 鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折鉴别诊断：鼻部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血 ，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师:主治医师：2010-7-29 8:05 杜铁流副主任医师查房记录患者韦晓辉，男性，17岁，以“外伤后鼻部疼痛出血半小时”为主诉入院，查体：查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折.杜铁流副主任医师诊查病人后指出：诊断明确，肿胀消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。 代住院医师：主治任医师：2010-7-30 9:10 今日查房,患者自述鼻部疼痛减轻,鼻部出血停止，检查鼻背淤血肿胀减轻，压痛减轻，可触及骨擦感，鼻中隔向左侧膨隆，触之软。血常规:WBC8.9109 /L,RBC4.61012 /L，PLT225109 /L,心电图:窦性心律不齐,ST抬高.余继续观察治疗。2010-7-31 9:30今日查房,患者自述鼻部疼痛明显减轻,鼻部出血停止，检查鼻背淤血肿胀明显减轻，压痛明显减轻，可触及骨擦感，鼻中隔向左侧膨隆，触之软。余继续观察治疗2010-8-1 9:30 杜铁流副主任医师查房记录及术前小结患者韦晓辉，男性，17岁 一. 简要病情：以“外伤后鼻部疼痛出血半小时”为主诉入院，查体：查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折。入院后给予抗生素应用，消肿止痛对症处理，现鼻部肿胀明显消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。二. 术前诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折.三手术名称:鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术四. 麻醉方式：局部浸润麻醉 五手术适应证和禁忌证：病人术前检查血、尿常规正常，凝血酶原时间、凝血酶原活动度均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术，已签字同意。六. 术前准备：1.术前检查已完毕，无手术禁忌症；2.向病人解释病情及手术有关情况，病人要求手术，已签字；3.备口周皮肤；剪鼻毛。4.应用抗生素及止血药。 七. 拟于明日下午3PM时局部浸润麻醉下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”术者为张梅凤主治医师。 八. 注意事项：1.先以1：1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以减少出血；2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵；3.术中注意操作轻柔，避免，病灶清除彻底。 九. 术后处理1.使用抗生素以防感染；2.术后两天抽鼻腔膨胀止血海绵。十. 术后可能发生的并发症及预防措施：1.出血：术中严密止血，术后填塞膨胀止血海绵；2.感染：术中无菌操作，术中操作轻柔，避免损伤过多组织。术后应用有效抗生素。杜铁流副主任医师查看病人后指示：有关手术并发症、效果应向患者说明，征得患者家属的理解，可以手术。 代住院医师： 副主任医师：2010-8-1 11:00 术后记录韦晓辉，男，17岁，术前诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折。于今日局麻下行“鼻中隔粘骨膜下切除术+鼻骨骨折整复术”。麻醉成功后，小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，分离粘骨膜，于切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，将骨折之中隔软骨切除，恢复黏膜，见中隔居中。用鼻中隔剥离子，深入左侧鼻腔嗅裂，向上外挑起鼻骨使之复位。双侧鼻腔膨胀海绵填塞。术毕。手术麻醉好，患者合作，术中见中隔骨折，粘骨膜下积血。手术出血约30ml,术后安返病房。抗生素及止血药物应用 。 2010-8-2 9:00术后第一天，患者诉头痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.2,鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。2010-8-3 9:00术后第二天，患者未诉不适，饮食、睡眠均可，鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。2010-8-4 9:00术后第三天，患者未诉异常不适，查体生命体征平稳，取出鼻腔内止血海绵，少量出血，1%丁卡因肾上腺素棉球止血，血止，继续用药。 2010-8-6 11:00 今日查房，患者未诉特殊不适，查体一般情况好，予以鼻腔冲洗，患者自觉鼻腔通气，请示上级医师后，同意于今日出院。2010-8-6 11:00 出院记录患者 韦晓辉， 男 17岁入院日期：2010.7.28 出院日期：2010.8.6 住院9天入院时情况：患者于半小时前启动农用车时被机器摇把击伤鼻部，鼻部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折。入院检查：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续,并可见碎骨块形成。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔粉碎型骨折初步诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折诊治经过：入院后完成相关检查，消肿止痛对症处理，肿胀消退后，于8月2日在局麻下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”，术后抗生素预防感染及对症处理，现中隔位正，鼻骨无明显畸形，好转出院。出院诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折出院医嘱：1.继续院外药物治疗2.一周后复诊。代住院医师：主治医师： 手 术 记 录姓名：韦晓辉，男，17岁 手术日期： 2010-8-2 手术时间15:3016:05手术前诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折手术后诊断：左侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折手术名称：鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术施手术者：张梅凤 助手：李靖麻醉方式：局部浸润麻醉施行麻醉者：张梅凤 洗手护士：李俊利手术所见：术中见鼻中隔骨质骨折，粘骨膜下积血。手术步骤：1.患者取平卧位，常规消毒铺巾。2.以1的卡因肾上腺素棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉2次3.以1利多卡因20ml加0.1%肾上腺