临床医师-第六十五章脊柱和骨盆骨折.doc

临床医师-第六十五章脊柱和骨盆骨折.txt时尚，就是让年薪八千的人看上去像年薪十万。我们总是要求男人有孩子一样的眼神，父亲一样的能力。一分钟就可以遇见一个人，一小时喜欢上一个人，一天爱上一个人，但需要花尽一生的时间去忘记一个人。第六十五章脊柱和骨盆骨折第一节脊柱骨折脊柱骨折（fracture of the Spine ）十分常见，约占全身骨折的5 一6 % ，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70 % ，能严重致残甚至丧失生命。每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱（图65 一1 ）。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突人椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（Tl 。一玩）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。图65 一l 胸腰惟的解剖结构，示三个纵轴的稳定性前柱 椎体的前2 / 3 ，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱 椎体的后1 / 3 ，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱 后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突病因和分类暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可么通过X 、Y 、Z 轴。脊柱有六种运动：在Y 轴上有压缩、牵拉和旋转；在X 轴上有屈、伸和侧方移动；在Z 轴上则有侧屈和前后方向移动（图65 一2 ）。有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤（图65 一3 ）。（一）胸腰椎骨折的分类1 单纯性楔形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X 轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。2 稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y 轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。3 不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y 轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z 轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。4 . Chance 骨折为椎体水平状撕裂性损伤。图65 一2 根据X 、Y 和Z 轴分析复杂性脊柱损伤在X 轴上，存在着三种损伤机制：屈、伸和左右侧方移动；在Y 轴上则存在着轴向压缩，轴向牵拉和顺时针或逆时针旋转；在Z 轴上则有两个方向的侧屈和前后方向移动( 1 ）单纯性楔形压缩性骨折（2 ）稳定性爆破型骨折（3 ）不稳定性爆破型骨折（4 ) Chance 骨折（5 ）屈曲一牵拉型损伤（6 ）骨折一脱位以往认为暴力来自沿着X 轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y 轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X 轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。5 屈曲一牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y 轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。6 脊柱骨折一脱位又名移动性损伤。暴力来自Z 轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折；不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。（二）颈椎骨折的分类1 屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z 轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。临床上常见的有：( 1 ）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。完全性的棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂，而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂。这种损伤可以有30 一50 的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。( 2 ）双侧脊椎间关节脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1 / 2 ，脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。部分病例可有小关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。( 3 ）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见。X 线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。2 垂直压缩所致损伤暴力系经Y 轴传递，无过屈或过伸力量。例如高空坠物或高台跳水。( 1 ）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson 骨折，X 线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C ：关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT 检查最为清楚、可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI 检查只能显示脊髓受损情况（图65 - 4 ）。图65 一4 察椎裂开骨折( 2 ）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于Cs 、C6 椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80 % ，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管内，还可能发现有后弓骨折。3 过伸损伤( 1 ）过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。( 2 ）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自须部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折（图65 ? 5 ）。以往多见于被缴死者，故又名溢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。4 不甚了解机制的骨折齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。可能还有好几种复合暴力。齿状突骨折可以分成三型：第1 型，齿状突尖端撕脱骨折；第2 型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第3 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性（图65 一6 ）。第1 型较为稳定，并发症少，预后较佳；第2 型多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70 % , 因此需手术者多；第3 型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。图“一5 枢推推弓骨折（缆死者骨折）图65 一6 齿状突骨折的分型临床表现、检查和诊断1 有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2 胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。3 检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4 注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。5 检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。6 影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。X 线摄片是首选的检查方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎（Tl 。一12 ）在内。通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加摄斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折（图65 一7 ）。由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X 线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X 线表现： 棘突间间隙增宽； 脊椎间半脱位； 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有 下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。X 线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT 检查。CT 检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT 片不能显示出脊髓受损情况，为此必要时应作MRI 检查。在MRI 片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。急救搬运 脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法（图65 一8 ）十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤人椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上（图65 - - 9 ) ；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上（图65 一9 ）。 治疗 有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。（一）胸腰椎骨折的治疗1 单纯性压缩性骨折的治疗( 1 ）椎体压缩不到1 / 5 者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3 日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。2 个月后骨折基本愈合，第3 个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。3 个月后逐渐增加下地活动时间。( 2 ）椎体压缩高度超过1 / 5 的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25 一30 Cm ，桌上横放一软枕。伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出（图65 一10 ）。一助手把住伤员两侧腋部，另一人握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10 分钟后，即可逐渐复位。复位者一手托住骼峪，另一手拍摸有后突的棘突，观察是否已复位；如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，再包成完整的石膏背心（图65 一11 ）。石膏干透后，鼓励伤员起床活动。固定时间约3 个月。在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。也可以采用双躁悬吊法（图65 一12 ）。局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘，伤员俯卧，用双手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有衬垫，伤员的额部托在衬垫上。在躁关节部包棉垫，然后在躁部套上牵引带，利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高，直至骨盆离开台面约10 cm 为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉，可使脊柱过伸，后突消失，压缩成楔状的椎体即可复位。复位的手法同两桌法。复位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定时间与锻炼时间均同前。2 爆破型骨折的治疗，对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经CT 证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双躁悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎。对有神经症状和有骨折块挤人椎管内者，不宜复位。对此类伤员宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置人前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。3 . Chance 骨折，屈曲一牵拉型损伤及脊柱移动性骨折一脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。（二）颈椎骨折的治疗1 对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3 个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。图65 一n 石裔背心固定图箭头示在胸骨上缘、耻骨联合及脊柱过伸位的凹点三处固定后，脊柱即可维持于复位后的过伸位( l ) ( 3 ) 图65 一12 ( 1 ）双跺悬吊复位法。局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘。让伤员用两手扶持一靠背椅的靠背，其额部支托于衬垫良好的椅子靠背架上。在躁关节部包一绑腿，然后将两下肢用滑车牵引拉高起来，直至骨盆离开抬面一掌宽为止。可使脊柱过伸，后凸消失，压缩成楔状的椎体即可复位（2 ）模式图：第1 腰椎压缩骨折。形成后凸畸形。棘突在后侧互相分离。前纵韧带起皱褶（3 ）模式图：双躁悬吊复位法，可使脊柱过伸，消除后凸畸形，前纵韧带张紧，压缩成楔状的椎体已复位，棘突也重新互相靠拢2 对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用领枕带卧位牵引复位（图65 ? 13 ）。牵引重量3 kg 。复位后用头颈胸石膏固定3 个月。石膏干硬后可起床活动。压缩明显的、C ，前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定（图65 一14 ）。牵引重量3 一5 kg ，必要时可增加到6 一10 kg 。及时摄X 线片复查，如已复位，可于牵引2 一3 周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3 个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。3 单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从1 . 5 kg 开始，最多不能超过10 kg ，牵引时间约8 小时。在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。4 对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。 5 对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者可采用保守治疗，牵引2 ? 3 周后上头颈胸石膏固定3 个月；有移位者应作颈前路Q 一3 椎体间植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后2 ? 3 周时作椎管减压术。 6 对第1 型、第3 型和没有移位的第2 型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可先用领枕带或颅骨牵引2 周后上头颈胸石膏3 个月。第2 型骨折如移位超过4 mm 者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1 一2 枚螺钉内固定（图65 一15 ) ，或经后路C 卜2 植骨及钢丝捆扎术（图65 一16 ）。第二节脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。病理按脊髓损伤的部位和程度，可分为：1 脊髓震荡与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。2 脊髓挫伤与出血为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘫痕的形成，因此预后极不相同。3 脊髓断裂脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。4 脊髓受压骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘫痕形成，则瘫痪难以恢复。5 马尾神经损伤第2 腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。2 ? 4 周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。l 右床表现1 脊髓损伤在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2 一4 周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腿反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。脊髓半切征又名Brown - - S 匆uard 征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合征颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 2 脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第 l 腰椎体的下缘，因此第 1 腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常 3 马尾神经损伤马尾神经起自第 2 腰椎的骸脊髓，一般终止于第 1 骸椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，键反射消失，没有病理性锥体束征。 4 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示。“ 0 ”代表功能完全正常或接近正常； 1 ”代表功能部分丧失； 2 ”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为邢分丧失，则该病人的截瘫指数为 2 + 1 + 1 一 4o 三种功能完全正常的截瘫指数为 O ；三种功能完全丧失则截瘫指数为 6 。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。并发症 1 呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重的并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自隔肌的收缩。月陌神经由颈 3 、东。组成，颈，是主要的成分。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈 1 、：的损伤往往是伤者在现场即已死亡，颈 3 、。的损伤由于影响到隔神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡，即使是颈 4 一 5 以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。在 20 世纪 50 年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到 100 % ，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时吸出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物；然而气管切开后为护理工作带来很大的困难，因此何时作气管切开最为适宜目前尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开： 上颈椎损伤； 出现呼吸衰竭者； 呼吸道感染痰液不易咳出者； 已有窒息者。选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 2 泌尿生殖道的感染和结石由于扩约肌功能的丧失，伤员因尿储留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病员还会发生副翠丸炎。防治方法： 伤后 2 一 3 周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胧充盈，避免膀胧肌挛缩，并教会伤员在膀胧区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胧，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效。 教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。 需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性耻骨上膀胧造瘩术。 在脊髓损伤 4 ? 6 个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一个人工体神经内脏神经反射弧，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同，大部分患者可于 1 年左右显著地恢复膀胧功能，并能控制大便，部分患者尚可不同程度地恢复性功能。多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000ml 以上。有感染者加用抗生素。3 压疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骸部、股骨大转子、骼峪和足跟等处。它可分成四度： 第一度，皮肤发红，周围水肿； 第二度，皮肤出现水疙，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分； 第三度，皮肤全层坏死； 第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。巨大压疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进人的门户，患者可因消耗衰竭或脓毒症而致死。防治方法是： 床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥； 每2 一3 小时翻身1 次，日夜坚持； 对骨隆突部位每日用50 酒精擦洗，滑石粉按摩； 浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤； 深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料； 炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。4 体温失调颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40 以上。处理方法是： 将病人安置在设有空调的室内； 物理降温，如冰敷，冰水灌肠，酒精擦浴； 药物疗法，输液和冬眠药物。治疗原则1 合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用领枕带牵引或持续的颅骨牵引。2 减轻脊髓水肿和继发性损害的方法。( 1 ）地塞米松10 一20 mg ，静脉滴注，连续应用5 一7 天后，改为口服，每日3 次，每次。75 mg ，维持2 周左右。( 2 ) 20 甘露醇250 ml ，静脉滴注，每日2 次，连续5 一7 天。( 3 ）甲泼尼龙冲击疗法每公斤体重30 mg 剂量一次给药，15 分钟静脉注射完毕，休息45 分钟，在以后23 小时内以5 . 4 mg / ( kg h ）剂量持续静脉滴注，本法只适用于受伤后8 小时以内者。( 4 ）高压氧治疗。据动物实验，伤后2 小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。根据实践经验，一般伤后4 一6 小时内应用也可收到良好的效果。3 手术治疗手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。手术的指征是： 脊柱骨折一脱位有关节突交锁者； 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者； 影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者； 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。MRI 显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。手术后的效果术前难以预料，一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完全性瘫痪而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性瘫痪而言，提高一级意味着可能改善生活质量。为此，对于不完全性瘫痪者更应持积极态度。这一原则更适用于陈旧性病例。第三节骨盆骨折骨盆环是一个骨性环，它是由骼、耻、坐骨组成的髓骨连同骼尾骨构成的坚固骨环，后方有骸骼关节，前方有耻骨联合。躯干的重量经骨盆传递至下肢，它还起着支持脊柱的作用。在直立位时，重力线经骸骼关节、骼骨体至两侧髓关节，为骸股弓（图65 一17 ) ；坐位时，重力线经骸骼关节、骼骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骸坐弓（图65 一18 ）。另有两个联结副弓，一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髓关节，以连接股弓和另一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骸坐弓。骨盆骨折（fracture of the Pelvis ）时，往往先折断副弓；主弓断弓时，往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用，在骨盆的底部，更有坚强的骸结节韧带和骸棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。图“一17 髓股弓及其联结副弓图65 一18 骼坐弓及其联结副弓分类（一）按骨折位置与数量分类1 骨盆边缘撕脱性骨折发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。最常见的有： 骼前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果； 骼前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果； 坐骨结节撕脱骨折：胭绳肌猛烈收缩的结果。上述各种骨折多见于青少年足球运动员所致的创伤（图65 一19 ）。另有一种骼翼骨折，多因侧方挤压的直接暴力所致，骨折块一般较大，移位不明显，有时为粉碎性，不影响骨盆环（图65 一20 ）。2 骸尾骨骨折( 1 ）骸骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。按骼骨可以分成三个区（图65 - 21 ) ： 工区，在骸骨翼部； n 区，在骸孔处； 111 区为正中骸管区。n 区与m 区损伤分别会引起骸神经根与马尾神经终端的损伤。( 2 ）尾骨骨折：往往连带骸骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地时发生，一般移位不明显。3 骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形，属于该类的骨折有： 骼骨骨折； 闭孔环处有1 一3 处出现骨折； 轻度耻骨联合分离； 轻度骸骼关节分离（图65 一22 ）。4 骨盆环双处骨折伴骨盆变形属于此类骨折的有： 双侧耻骨上、下支骨折； 一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离； 耻骨上、下支骨折合并骸骼关节脱位； 耻骨上、下支骨折合并骼骨骨折； 骼骨骨折合并骸骼关节脱位； 耻骨联合分离合并骸骼关节脱位。产生这类骨折的暴力通常较大，例如交通事故，往往并发症也多见。（二）按暴力的方向分类1 暴力来自侧方的骨折（LC 骨折）侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，它可分成（图65 一23 ) : ( 1 ) LC - 工型：耻骨支横形骨折，同侧骼骨翼部压缩骨折，骸骨骨折在常规X 线片上通常难以发现，必须作CT 或MRI 检查才能发现。( 2 ) LC - - ll 型：耻骨支横形骨折，同侧骼骨翼部压缩性骨折及骼骨骨折。( 3 ) LC - - m 型：耻骨支横形骨折，同侧骸骨翼部压缩性骨折；骼骨骨折，对侧耻骨骨折，骸结节和骸棘韧带断裂以及对侧骸骼关节轻度分离。2 暴力来自前方（APC 骨折）它又可分成三型：( 1 ) APC - 工型：耻骨联合分离。( 2 ) APGfl 型：耻骨联合分离，骸结节和骸棘韧带断裂，骸骼关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骸骼关节有轻度分离，这种情况只能在CT 检查时发现。( 3 ) APC - - m 型：耻骨联合分离，骸结节和骸棘韧带断裂，骸骼关节前、后方韧带都断裂，骼骼关节分离，但半个骨盆很少向上回缩。3 暴力来自垂直方向的剪力（VS 骨折）通常暴力很大，在前方会发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骼结节和骸棘韧带都断裂，后方的骸骼关节完全性脱位，一般还带骸骨或骼骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。4 暴力来自混合方向（CM 骨折）通常是混合性骨折，如LC / VS ，或LC / APC 。各类骨折中自然以班型骨折与VS 骨折最为严重，并发症也多见。下面的叙述都以该两型骨折为准则。临床表现 除骨盆边缘撕脱骨折与骼尾骨骨折外，都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。 是一种严重多发伤，低血压和休克常见；如为开放性损伤，病情更为严重。 可发现下列体征。1 骨盆分离试验与挤压试验阳性（图65 一24 ）医生双手交叉撑开两骼峪，此时两既骼关节的关节面凑合得更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。医生用双手挤压病人的两骼峪，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。有时在作上两项检查时偶然会感到骨擦音。2 肢体长度不对称有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。用皮尺测量胸骨剑突与两骼前上棘之间的距离（图65 一25 ）。向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踩尖端之间的距离。3 会阴部的癖斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4 . X 线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骸骼关节情况以CT 检查更为清晰。只要情况许可，骨盆骨折病例都应该作CT 检查。并发症骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有：1 腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病人可以迅速致死。2 腹腔内脏损伤分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎。3 膀胧或后尿道损伤尿道的损伤远比膀胧损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。4 直肠损伤较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染。5 神经损伤主要是腰骸神经丛与坐骨神经损伤。腰骸神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骸骨n 区与111 区的骨折则容易发生骼：及骼：神经根损伤。骸神经损伤会发生括约肌功能障碍。骨盆骨折诊断步骤1 监测血压。2 建立输血补液途径骨盆骨折可伴有盆腔内血管