胫腓骨骨折中医诊疗方案.doc

古浪县中医医院骨伤科胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（ZY/T001.9-94）进行诊断。（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）X线检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；床觉局部瘀肿明显，疼痛较甚。2、瘀血凝滞证：伤后2周4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。2、夹板固定：复位后稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定1、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，以及开放性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，减小异物寄留而引发感染，可以使用外固定架固定。（五）辩证治疗1、血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：消肿定痛汤（古浪县中医医院协定处方）。桃仁10g、红花6g、当归10g、赤芍10g、川芎10g，生地12g，柴胡10g，黄芩12g，青皮10g，陈皮10g，茯苓皮15g，旱三七4g。水煎服，日一剂，分两次口服。2、 瘀血凝滞证：治法：活血和管，接骨续筋。中成药：损伤胶囊，独一味胶囊等。（六）其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪（低频治疗）等，以促进骨折愈合，每日1次2次，每次20分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次2次，每次30分钟。3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用骨科洗剂等。每日1次2次，每次30分钟。（七）练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌主动伸缩活动。骨折愈合后（约8-12周）可逐渐负重步行锻炼。（八）护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第12趾间背侧的皮肤感觉。4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟20分钟，做100次左右肌肉收缩。8、术后3周4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直。9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。三、疗效评价（一）评价标准参照国家中医药管理局制定的中医症证诊断疗效标准。显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩小，骨折成角小于5，膝关节屈伸功用受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在510，膝关节活动受限在3045以内。踝关节屈伸受限在1015以内。无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10，膝关节活动受限在45以上。踝关节屈伸受限在15以上，伤肢不能负重。（2） 评价方法胫骨骨折疗效评定系统（Edwards）内容好可差1、 疼痛2、 工作能力3、 行4、 运动能力5、 膝关节活动6、 踝关节活动7、 星活动8、 下肢肿胀差包括：伴有老发实道的骨髓炎踝关节很少或没有正常无正