围手术期抗菌药物的预防应用.doc

围手术期抗菌药物的预防性应用黎沾良:解放军总医院第一附属医院专家组副组长、解放军军医进修学院外科教授各位下午好，我们要讨论的题目是“围手术期抗菌药物的预防性应用”，这在外科非常常见，虽然外科医生依然有一些问题需要明确，主要是微手术期抗菌药物到底预防什么样的感染，是所有的感染都能预防吗？是所有的手术都必须预防应用围手术抗菌素吗？如果要预防用药选择什么样的药合适？什么时候开始用药比较合适？用药要有多久。 明确讲，预防使用抗生素的目的，是预防受手术部位感染简称SSI，指发生在切口或手术深步器官或空隙的感染。手术感染占医院的15，外科病人医院感染的是3040。一旦发生SSI会延长病人住院时间和治疗时间。 关于诊断准外科医生都很清楚，一共分三部分：切口浅部感染，皮下和皮肤的感染，一般30天内发生，无论病人在医院内还是已经出院发生的感染都是跟手术直接有着的感染。2、切口深步字形裂开或由医师主动打开，且具备下列症状壮体症之一，体温超过38度，局部疼痛或压痛。3、器官、腔隙感染，不同种类手术部委的头颅记住中的脑脓肿，脑室炎，脊髓脓肿。 在一些重大的手术，器官、腔隙的感染非常重要，胆、肝脏、胰腺手术的感染。SSI病人死亡77与感染有关。需要应用抗生素预防的指针，并不是所有的手术都需要用抗生素，主要是三方面的原因，一个是病人本身来讲，易感因素多，这一类病人更容易发生感染。手术创伤大，时间长。术中污染重。 分别来看，首先从病人本身来讲危险因素：高龄年纪大的，70岁以上的算高龄，营养不良的病人容易感染，包括很多进展性的癌症。糖尿病病人容易感染，过渡肥胖容易感染，其他部位有感染灶，感染灶没有得到控制，但必须要做手术，这样的病人容易感染。病人部位有感染灶，有细菌定植、免疫低下的低氧血症的容易感染。对于重点保护有比较多的高危病人术前检测，如果有经常的葡萄菌定植应该先清楚。免疫力地下是非常重要的高危感染因素，今天目前器官移植开展的越来越广泛，而他们的接受力都是免疫力底下的病人，而且容易感染，感染之后很可能导致病人死亡。高龄、营养不良或者处在长期的感染。 住院期间等待手术的时间过长，病房中需要长期存在的耐药菌，病人住的病房时间越长，身上的越容易形成耐药菌，身上的抗感染病菌能力就高了。在发达国家基本上不提前住院，把所有的术前准备工作都在门诊完成，今天上午住院稍微熟悉一下明天就手术了。病人根本不到病房去，可以直接从家里到手术室，做完手术没有直接留在医院里，在麻醉恢复间，恢复几个小时麻醉完全过去就可以回家，这样可以进一步感染发生率降低。用剃刀、剃毛也是一个因素，手术野卫生状况差，对有指征者未用抗生素都会增加感染因素。 手术时间长，这是很重要的一个因素，多长才算长？一般认为，三小时以上的手术就算是长手术，他比三小时之内结束的手术感染的发生率会高的多。手术时间长手术的污染、放进的材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔或失活组织、留置引流等等这是与手术直接有关的第三因素。 美国国家医院感染检测系统制定了手术部位感染的危险指数，指数一共三项：1、病人术前已经有3种或者3种以上的危险因素。1个75岁的老人糖尿病患者，肥胖，他自身就有三种了，高龄、肥胖，这一指数已经具备一项。2、严重污染的手术切口。3、手术持续时间长。危险指数可以预测病人的感染指数，越可以发生感染的越需要用药。预测作用有多大？以大肠手术为例，纵向是手术感染发生率，横向是危险指数数目，大肠手术随着危险手术增加，感染发展率几乎成1条直线发生。另外一条手术也一样，危险指数越多感染发生率越高。手术切口分类也是一个很重要的指标。我国多少年来一直用3级分类，把手术切口分为一类切口、二类切口，三种切口有严重污染和感染病灶的切口。国际上通常用四级分类，一类清洁切口跟我们的概念一样；二类和三类相当于现在的二类，二类是清洁污染，从大体上来看很干净，而从细菌分析来讲是可以有污染的。三类是肉眼都可以看到污染的。三四类相当于我们的三类，污染切口，严重污染感染的切口，这是四类切口很容易感染。不同类别的感染力有明显不同，根据Cruse为统计，清洁切口1，清洁污染切口7，污染切口20，严重污染感染切口40左右。并不是所有的手术都需要抗生素预防，一般清洁的手术比如头头颈部、躯干比较表体手术，无人工植入物的手术都没有危险。 预防性应用抗生素的适应证，1、进入胃肠道手术、呼吸道、女性生殖道手术。2、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后严重者，如开颅、心脏、和大血管，依然是清洁型的还是要注重预防。3、使用人工材料和人工装置的手术。4、病人有感染高危因素、糖尿病、营养不良、免疫力底下，高龄等等。 到底什么手术要用，什么手术不用？这是具有前瞻性、有对照性的、随机的。结肠手术和直肠，预防用药是高度推荐A级，为何如此强烈推荐？根据26份前瞻性的随机对照研究，用药后感染发生率比值比是0.37，也就是说明显地降低发生。可能每有5个病人就可以减少1例感染，每用17个病人就可以减少因为1例感染而引起的死亡。阑尾手术，虽然他是不大的手术，但感染率很高，他推荐的也是A级用药。疝修补手术是用C级推荐，因为用与不用差不多，看不出来抗菌素。 决定病人需要用药，选择什么样的抗生素比较合适？应该选择相对广谱的抗生素，因为不知道一旦感染后是什么细菌。一般不用完全窄谱抗生素，而是广谱的抗生素。是否有效的药物，医生不太确切的时候应该选择一个比较有效、安全的药物，针对一般的病人应该使用价廉的药物。病人的内向类青霉素和头孢菌素都是比较有效的杀菌剂，安全性比较好，价钱有便宜有贵的。一代头孢比较便宜一些，二代、三代可能会贵一些，再贵也就一百多块钱。头孢有三代，一般不用三代做预防。如果做心血管手术、头颈部、胸腹部手术用一代头孢或者他汀。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类药物，可用于泌尿系统手术。像这样的情况，大肠杆菌占的比例非常高，有6070左右，泌尿系统的手术比较习惯。因为在尿里边形成了非常高的浓度，另外他的组织渗透性也非常好，很多情况都是联合使用，一个是负责阴性、一个负责阳性。在有特殊适应证的时候也可以选择万古霉素可以预防，例如MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需要做开心手术。器官移植病人感染纪律很多，因为免疫力底下，能够引起感染细菌很多，所以需要应用覆盖面更广的抗菌素。比如头孢哌酮等等。 各类手术最容易引起手术部位感染的病原菌和预防用药的选择，从这个图来看，心脏手术、神经外科，乳房、头颈外科以及腹部疝外科，引起的感染都是一样的，特别是葡萄球菌。如果手术切除到了口腔的黏膜，因为口腔内的细菌非常多，不仅仅使用头孢外还得使用甲哨唑。一般骨科手术使用头孢拉丁或头孢唑啉。感染力比较低的可以用头孢二代，或者头孢呋辛，胆道手术的使用孢曲松或头哌酮。阑尾手术应用头孢呋辛或头孢噻肟。什么时候用比较合适，说明这些问题和用药的时机，需要简单复习手术感染部位的形成，细菌污染是感染的先决条件，没有形成污染就不可能形成感染。所谓污染就是细菌调到了手术口中，不管细菌是外延性的是内延性的，掉进伤口就会造成污染。早期细菌是完全落进去，与组织细胞没有任何联系，对于这样一种漂泊不定的细菌，如果有抗生素是很容易杀灭、清楚。污染细菌经过一段时间会发生定植，通过不同的机制定植。所谓定植就是细菌和组织细胞表面发生有机联合，把细胞牢牢粘在上头。从定植到感染有一段时间，感染时间取决细菌种类、数量和机体体抗力，快的几个小时、十几个小时、几天都有可能。在感染发生以前用药都属于预防，因为感染还没有发生。根据理解来看预防用药时机，赶在污染发生之前用药最好。细菌还没有污染发生的时候抗生素已经给了，在没有发生的时候抗生素等着细菌来，细菌出现马上就地杀灭。是不是更早一些给好？过早给药是没有益处，因为没有污染没有细菌的话给抗生素无地可施，反而对一些特别需要保护的对象，关系户或者大宛、大款很不希望感染，可能明天做手术、后天做手术今天就用上，反而更保险。其实这样是没有用的，反而容易诱导里边的病菌株。而是在手术前给药，在细菌和组织当中已经充满的抗生素。在熟悉的时候给药，在病房当中给药。应该是静脉给药，因为肌肉注射皮下注射很难控制点，而且吸收的状况不一样，不能保证。滴药时间不能太短，要在30分钟内滴完。也就是说在手术前30分钟给药，要求全麻，在全麻诱导的时候给药，在穿刺的时候给药，等给药完了真正开刀的时候全身抗生素已经进去了，这是最理想的。保证整个期间血液中和抗生素的浓度是一个有效浓度。浓度能够维持多长时间？取决所用的药物的半衰竭期，衰竭时间长短跟手术一样也有长短。头孢菌素是首选，他的半衰竭比较短，一个小时一般是一个半小时左右。手术超过3小时还没有完，还要接着做，需要再给一个剂量，给的剂量又做三个小时，还没有完，那就可以再给一个剂量，一直维持到手术结束需要在一个有效的浓度中。除非是半衰竭期长的，能够坚持78小时所以就不需要再用药。有不少的临床研究证明过，Scher观察801例清洁污染手术，发现若手术时间长于3小时，追加1个剂量或用半衰竭较长的抗生素可以降低感染发生率。 择期手术后一般无需继续使用抗生素，用抗生素对付的是手术期间细菌污染伤口，没有做手术没有污染，做完手术也没有污染，也不会发生新的污染，所以手术后再用就没有用。大量的临床研究证明，手术时连续用药几次或几天并不能进一步提高预防效果，只要用的合适，在手术开始就用，手术长了追求一点，手术后用和不用是一样的效果，所以不必使用。 国内北京、南京等等13所医院做了实验，是腹部手术后用抗菌素预防，用药1天者和用药3天，用药1天的感染率是0.84，用药品43天者感染率为2.68。用药3天的绝对不比用1天的好。如果病人有明显的感染高危因素，或者用人工植入物，手术后可以再用一次到几次，一般到24小时，特殊情况可以到48小时，在长的用药是没有必要的。器官移植的病人是没有意外，需要满意底下，手术需要35天。有脏器感染穿孔的手术，手术后需要继续使用抗生素，这是以治疗为目的的，而不属于预防用药，该用多长时间就用多长时间。 手术前和手术后用抗生素又不一样，术前术后使用抗生素是有意义的，但使用多少天是没有意义的。例，空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8，用药5天者感染率为10。用药时间不同，用药期限也应该有所不同，对于最大性的计划性手术，应该在手术开始前用药时，当时还没有细菌污染，在细菌污染发生之前用药只要一次用药就够，如果手术长中间追加剂量都算成一次，做完手术不需要再用药。如果先有污染，来的时间比较短，来的效果比较快，但还没有定植。在三个小时之内就可以处理了，这个时候用药24小时就可以。来的比较晚，8小时以上10几个小时就会有定植，用药用48小时72小时比较合适。用到72小时后如果没有感染的迹象就可以停药，如果有感染情况就继续用药，这时作为治疗性用药也不受时间的用药。 提升短时间预防性应用抗生素的特点：减少毒副作用，不易诱导产生耐药菌株，不易引起肠道微生态紊乱，减轻病人经济负担，可以选用单价比较高但效果比较好的抗生素，减少护理工作量。预防用药易犯的措施，时机不当。从手术开始，三个小时之内是预防的黄金时期，错过时期再用药，效果会大打折扣，用三天、五天很常见。时间太长，选药不当。局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切的预防效果，不予提倡。尤其强调不能够把日常全身性应用的抗生素随便用伤口局部。因为他有很高的浓度很容易有道高耐药。抗生素环节系统中可以用一些