AF系统治疗胸腰椎爆裂性骨折临床分析.pdf

文章编号 100825572 2003 0620515202 AF系统治疗胸腰椎爆裂性骨折临床分析 尹志江 福清市融强医院 福建 福清350300 摘要 目的 运用AF系统治疗胸腰椎爆裂性骨折 并进行临床分析 方法 采用AF系统治疗30例胸腰椎爆裂性 骨折 随访总结分析手术疗效 结果 随访6 18个月 平均10个月 疗效满意 有效率达90 结论 AF系统治疗胸 腰椎爆裂性骨折 是操作简单 复位良好 固定安全可靠 椎体前缘恢复理想的有效治疗方法 关键词 胸腰椎骨折 治疗 骨折固定术 AF系统 中图分类号 R683 2 文献标识码 B AF钉是RF系统衍变而来 由于其结构简单 操作方便 复位确切 内固定坚强 目前已被广大骨科医生所接受 本 资料来自泉州市正骨医院 1999 年 2002年 采用AF系统 治疗胸腰椎爆裂性骨折30例 疗效满意 现总结报告如下 1 临床资料 1 1 一般资料 本组30例 男19例 女11例 年龄22 43 岁 平均35岁 致伤原因 直接砸压伤3例 高处坠落伤14 例 交通事故10例 其他原因3例 受伤至住院时间为4 h 2 d 骨折部位 T112例 T1212例 L110例 L24例 L32例 脊髓损伤程度按Frankel分级法 A级3例 B级6例 C级9 例 D级12例 伤后24 h内手术者9例 4 d内手术者15例 1周内手术者6例 1 2 影像学资料 本组30例均X线片检查 结果显示脊柱 后突角 骨折上下椎体后线相交角 10 20 9例 21 30 17 例 大于30 者4例 椎体前缘压缩率 20 30 8例 31 40 者12例 41 50 者10例 本组30例术前均 做CT检查 结果显示椎管受压10 30 者11例 30 50 者15例 大于50 者4例 平均37 2 治疗方法 2 1 手术方法 采用硬膜外麻醉 患者取俯卧位 腹部悬 空 以伤椎为中心 取后正中切口 切口注射1 500 000肾上 腺素液自局部皮肤至椎板表层浸润 显露伤椎及其上下各1 节段椎板 小关节及横突基底部 按常规椎弓根定位方法1 结合术前正位胸腰椎X线片所示上下关节突 椎弓根的位置 关系来调整确定椎弓根螺钉的进钉点 在胸椎为小关节的下 缘与小关节中线交点的外侧3 mm 在腰椎为上关节突外缘 纵轴线与横突基底部中点水平线交点 也相当于紧靠骨嵴外 上方的凹陷处 用咬骨钳咬进钉点骨皮质后用手锥钻孔3 cm 平头克氏针探查五个壁周围无落空感 说明已位于椎弓 根内 再用手锥钻深1 cm 4个孔各插入1枚克氏针 C型臂 X光机透视下证明椎弓根位置准确后 沿TSA角 椎体横切 面上椎弓根长轴与正中线的夹角 T 11 T12为0 5 L1 L2 为5 L3 L4为10 SSA角 矢状面上椎弓根与水平面的角度 斜向上为正角 斜向下为负角 T 9 L3负角逐渐减少 且逐渐 接近水平位 分别拧入AF系统的4枚椎弓根螺钉 然后行 椎管减压 探查脊髓 安装正反螺纹螺栓 旋紧自锁螺钉的 凸面螺帽 用扳手旋转正反螺纹套筒 撑开恢复椎体高度 使 骨折复位 检查脊髓受压现象是否解除 最后装上横连杆 作横突小关节后外侧植骨融合 2 2 术后处理 术后卧床4 6周 术后常规抗感染7 10 d 激素2 d 术后切口12 14 d拆线 定时翻身防褥疮 3 治疗结果 测量胸腰椎术前术后X线片 CT片 脊柱后突角 骨折上 下椎体后线相交角 均矫正到术后10 以内 椎体前缘高度压 缩由术前37 恢复到5 椎管受压面积术前35 术后减 少至少于10 术后均随访6 18个月 平均10个月 6个 中华骨科杂志 1998 18 2592263 9 李瑞明 姜延洲 杨传锋 等 钛钢螺纹椎体融合器 TFC 在脊柱疾病中的应用研究J 中华骨科杂志 1998 18 7 2632265 10 K luger P Weidt F Puhl W Spondylolishtesis and pseu2 dospoudylolisthesis treatment by segwental reposition and interbodyfusion with fixateur isterneJ Orthopade 1997 26 7902795 收稿日期 2003207229 作者简介 黄孔兴 1970 男 浙江江山人 1990年毕业于浙江金华卫校 医师 515 实用骨科杂志 2003年12月 第9卷 第6期 月随访神经功能恢复情况按Frankel分级法 A级2例无恢 复 1例恢复到B级 B级5例恢复到D级 1例无恢复 C级 D级病例均恢复到E级 有效率达90 未见脊柱不稳 无 断钉现象 4 讨 论 4 1 AF钉复位 固定机制与优点 AF钉具有三维空间多重 矫正功能及维持解剖复位坚固性的优点 对脊椎前柱还有强 大的扇形撑开力 对恢复椎体前缘高度及胸腰段的生理前凸 十分有利 复位主要有 1 水平面上的平移复位 纠正脱位 畸形 2 纵轴线上的分离或压缩复位 3 矢状面上的后伸复 位 纠正后凸畸形 椎弓根是椎弓连于椎体的缩窄部分 椎 板和上 下关节均会合在椎弓根的同一点上 所有从脊柱后 部传递至椎体的力都经过此点 AF钉经椎弓根进入椎体 能控制脊柱的三柱复合结构而提供坚强的内固定 其优点 为 1 术中不破坏脊椎后方韧带的连接 2 可达到三个方向 固定 3 椎板切除后仍可用椎弓根螺钉固定 4 固定范围短 术中显露面积小 只需显露伤椎上 下椎体的椎板 小关节 横突基底部 经椎弓根固定能够较好地解决复位 固定的问 题 其结构简单 操作方便 复位确切 AF系统优于Steffee 和Dick系统2 4 2 手术治疗必要性 胸腰椎爆裂性骨折是在轴向高能量 暴力冲击下发生的垂直压缩损伤 使椎体四裂 椎体前后 左 右径移位明显 椎体压缩程度往往较严重 脊椎畸形明显 临床上大部分患者脊髓 神经损伤以压迫为主 表现为不全 瘫痪 椎体中前柱损伤 椎管占位30 以上椎体后缘的碎 骨块占位 椎管变形矢状径变小 引起继发性压迫或机械性 压迫 如不能早期解除 脊髓因受压出现血运障碍 缺血坏 死 最终成为永久性瘫痪 传统也认为椎体压缩大于50 后柱及后纵韧带损伤可能大 脊椎将有严重不稳定 易残留 脊柱局部后凸畸形3 根据三柱理论 后纵韧带伴有后棘间 韧带 椎板损伤的胸腰椎骨折为不稳定性骨折 晚期引起脊 髓神经损伤和成角弯曲可能性大 非手术治疗将不能恢复 脊柱结构 易致晚期神经症状和畸形加重 脊柱不稳定 因 此 有必要早期行切开 椎管减压 复位内固定 笔者认为伤 后4 d内施行手术为佳 4 3 手术技巧 切口应局部浸润性注射1 500 000肾上腺 素液 使切口毛细血管收缩 减少切口渗血 术前必须反复 研读X线片和CT资料 结合手术台上患者体位及解剖标志 谨慎置钉 否则反复钻孔造成椎弓根强度下降 内固定物松 动 椎弓根螺钉的进点准确 方向正确 直径和深度适当才 能保证胸腰椎骨折的良好复位 坚强的内固定 1 进钉点 胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm 在腰 椎为上关节突外缘纵轴线与横突基底部中点水平线交点 也 相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处 因椎弓根内下方有脊神 经 血管通过 在此进钉椎弓根管内偏外上方为安全区 2 进钉方向 进钉点骨皮质咬除 沿TSA角 椎体横切面上椎弓 根长轴与正中线的夹角 T 11 T12为0 5 L1 L2为5 L3 L4为10 SSA角 矢状面上椎弓根与水平面的角度 斜向上 为正角 斜向下为负角 T 9 L3负角逐渐减少 且逐渐接近水 平位 凭手感保持其在骨性管道内的松质骨中缓慢进入 阻 力均匀增大 防止突入椎弓根外 SSA角 矢状面上椎弓根 与水平面的角度 T 9 L3负角逐渐减少 且逐渐接近水平位 斜向上为正角 斜向下为负角 正角过大 则螺钉易穿过上 板进入椎间盘 引起椎间盘退行性病变 负角过大则难于重 建生理曲度 影响复位 且螺丝钉进入椎体骨质较疏松区域 影响内固定稳定性 3 AF钉直径 深度适当 阮狄龙等4引 用Saillant 1976 对35具尸体不同平面腰椎椎弓根的横径和 纵径的研究 椎弓根横径由T12 L5渐增 为0 9 1 5 cm T12 L5的纵径约1 5 cm T10以上应慎用经椎弓根内固定 在 T10 L2节段用直径5 5 mm椎弓根螺钉安全 而在L4 S1节 段用直径7 7 mm的螺钉亦安全 我们多以直径5 0 mm 长 度40 mm的AF钉治疗L1 2骨折 连接正反螺纹6 角度的螺 杆 L3骨折常用直径5 5 mm 长度45 mm的AF钉 连接正 反螺纹12 角度的螺杆 4 4 植骨的必要性 手术中行全椎板切除减压 脊柱后柱 不稳 任何内固定只是起临时的辅助作用 为骨性愈合提供 条件 否则内固定物易发生疲劳断裂 固定节段植骨融合是 能减少各种并发症的有效措施 使之在内固定条件下为椎体 骨性愈合 保持后期椎体的正常高度 防止后期椎体后凸畸 形的发生 参考文献 1 朱通伯 戴克 寸戎 骨科手术学M 第2版 北京 人民 卫生出版社 2000 425 2 付耀峰 程敬伟 黄聚思 等 胸腰椎骨折经椎弓根固定 临床分析J 中医正骨 2001 13 9 23 3 邹德威 海 涌 马华松 AF三维椎弓根螺钉系统