股骨转子骨折不用牵引台的复位技巧.doc

股骨转子骨折不用牵引台的复位技巧股骨经转子骨折的受伤机制大致分为两类：1）低能量创伤，主要发生于合并有骨质疏松或骨质病理性改变的老年患者；2）高能量创伤，如青少年发生的车祸或高空坠落等损伤，常合并有其他系统的严重损伤。上述骨折可通过牵引台获得满意的骨折复位，但是合并有全身多系统损伤或体型较大的患者则不能使用该牵引台。而且，有研究指出使用牵引台可引起阴部神经麻痹，甚至引起骨筋膜室综合症。而可透视平板床（flat-top radiolucent table）则适用于治疗这类合并其他系统损伤的骨折，因为它操作简单、可在透视下复位，而且，还可使手术医生更容易处理患侧肢体。但是，可选择的骨折复位方法相对更少（见表1）。表1：可透视平板床的优缺点Todd D.jaeblon教授等总结了术前准备的必要性、可透视平板床的使用和股骨经转子骨折的复位技巧。术前准备：术前准备：1）了解骨折的特点和类型对术中骨折复位和内固定物的植入非常重要；2）牵引下X线可协助判断复位难易程度及确认骨折的类型；3）列一份术中可能用到的器械的清单；4）根据骨折固定选择的方法，彻底暴露视野（见图1A）；5）准备好双侧肢体术前的影像学资料，并对比双侧肢体的运动功能（见图1B）；6）可先使用简单的辅助复位工具试行复位。图1：A，前后位X线透视体位，无扩髓和使用仪器障碍；B，侧位X线透视体位需要根据患者体型调整术中间接复位技巧：患者需在局麻或全麻下行骨折复位，尤其是高能量创伤的患者。如果简单的术前复位不能获得满意的复位，则需在确定骨折固定方法后立即打入股骨或胫骨牵引针。在扩髓和打入牵引针过程中，需要X线透视全程监视（见图2）。一旦发生轻微变形，用T型手柄（T-handle chuck）把导丝取出，以防发生断裂。图2：远端牵引可使远端骨折块容易复位，但是需要在X线透视下扩髓和打入牵引针。然后，由助手把固定在患肢上的无菌绳绑到可透视平板床，通过重力保持一定的牵引力，使手术医生可以自由调整患肢的位置（见图3）。图3：A，股骨转子间骨折的侧位X线透视，前面重叠移位，后面向下移位，远端骨折块外旋；B，纠正A图移位后的侧位 X线透视图。然而，在缺少助手或无菌绳不能给获得满意的牵引复位效果时，还有一种更有效的牵引工具-股骨牵开器（femoral distractor）。但是，进针位置局限在骨盆近端到髋臼上缘。此外，还可以通过木槌（mallet）或大腿定位器（thigh positions）等钝性工具纠正骨折部位矢状面对线不良，尤其是股骨干远端的骨折块。这些方法适用于大多数骨折类型，但是当缺少助手时，复位的效果很难长时间维持。早期的间接复位技巧（anticipatory indirect reduction techniques）：早期复位技巧是指那些有助于骨折复位的固定方法。如股骨近端临时钢板固定可纠正矢状面对线不良和外旋畸形，但是复位成功的关键是必须通过准确的前后位和侧位透视把螺钉或刀片打在正中或稍下方位置（见图4）。这种方法同样适用于骨折冠状面对线不良。图4：A，联合使用近端Schantz针和远端牵引针获得稳定过的复位；B，取出牵引针而髓内针置入需要注意几个问题：骨折类型、髓内针进针位置和髓内针的形状。髓内针的进针位置对骨折复位成功与否非常重要，因此，需要在准确的前后位和侧位透视中选择正确的进针位置。否则，如股骨转子下骨折选择后侧进针可引起骨折端向前移位畸形，而进针位置选择过于靠近外侧则会发生内翻畸形。临床医生还应根据骨折类型选择合适的髓内针形状，否则会引起冠状面对线不良，甚至发生医源性骨折。阻挡钉/针可通过限制髓内针进针位置获得满意的复位效果。临床医生还可通过打入临时的Steinman针固定股骨转子下骨折或反转子骨折，如果固定效果较好，还可换成同样尺寸的锁定螺钉（locking bolt）固定。而股骨转子骨折的矢状面对线不良的纠正可通过在后侧靠近中线位置打入阻挡针，从而使髓内针进针位置更靠前。微创直接复位使用髓内复位工具可以使近端骨折块获得良好复位。但是，如果骨折复位后仍不稳定，扩髓操作就会容易引起再移位。股骨反转子骨折或转子下转折的近端骨折块可通过在外侧皮质打入Schantz针固定。而且，还可通过沿着股骨颈远端前面到股骨转子打入一枚直径3.2mm的针暂时加固复位的骨折部位。股骨转子下骨折由于大腿肌肉的牵拉作用使近端骨折端呈屈曲外展外旋位，上述方法就可使骨折端获得良好地对位对线，但是屈曲移位不能完全纠正。还有另外一种更直接的复位方法：在股骨转子边缘作小切口，钝性分离至股骨近端前面，然后通过直角钳（right-angle clamp）或钝性骨钩（blunt bone hook）钳夹骨折块复位股骨转子下骨折。在大多数病例中，这种方法可以很好地解决股骨近端外旋畸形和远端骨折块重叠（见图3）。而且，伸入手指还可了解到骨折移位程度和骨折块重叠的情况。通过直角钳或钝Hohmann牵开器可使股骨后侧中间皮质的骨折块获得满意复位，但不能过多剥离局部软组织，否则会引起骨折延迟愈合或不愈合。股骨转子下骨折行髓内钉固定术前，近端屈曲移位可通过上述方法治疗，但外展和外旋畸形需要向近端骨折块打入Schantz针复位。然而，临床医生有时候会面临缺少助手、复杂性骨折等难题，这时候钳夹复位技术就可以很好地通过转子周围的小创口使骨折获得满意复位，尤其是需要行钢板内固定时（见图5、6）。图5：钳夹复位技术图6：A，股骨转子下骨折，患者体型大和合并有其他系统损伤的情况不允许使用牵引台；B，臀部垫起，钳夹复位。当遇到骨折线为长斜行或骨折块在中间或后侧中间皮质，其他复位方法又不能获得满意复位时，环扎钢丝（cerclage wire）就可以起到稳定骨折块的作用，但要注意保护周围血管和防止过多剥离