高血压脑出血新进展.ppt

高血压性脑出血新进展 自发性 非创伤性颅内出血 ICH 是全球范围内致残和致死的重要原因之一 尽管很大程度上是由于缺乏特异性的靶向治疗 但也是由于我们对于ICH的干预和手术的目标和成功率知之甚少 最近的研究证实 少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存 从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率 即使没有特异性的治疗方法 确实 就如下文所提到的 综合的医学干预确实对ICH的死亡率有着直接的影响 让临床医生明白 他们的决策对于ICH预后的决定作用 也是本指南的目的之一 另外 本指南还旨在提供基于证据的决策框架 2010ICH指南 ICH是一种急症 ICH的快速诊断和评估至关重要 因为ICH发生后在最初几小时内病情进展非常常见 院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现 超过20 的患者在此过程中Glasgow昏迷评分 GCS 将下降超过2分 一组研究显示 GCS平均下降6分 该组人群死亡率大于75 另外 在进入医院的第一个小时内 15 的患者GCS下降超过2分 从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了强力医学干预的必要性 ICH的急诊诊断和评估及病因 院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 见急诊室管理部分 其次 院前急救人员还应了解发病时间 或患者最近被发现正常的时间 和病史 用药情况 院前急救人员应预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者 从而使得急诊室可以启动急救通道和咨询服务 该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间 院前管理 急诊室管理 每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案 这一点极端重要 诊治ICH必须的资源包括 神经病学 神经影像学和神经外科学的协作 关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生 在急诊室 面对ICH患者 医生 护士的工作应平行开展 恰当的医疗措施应该以最快的速度实施 并同时进行有效地病情评估 在急诊室应该获得的必须的几方面信息 病史 体格检查和诊断 对于ICH患者而言 急诊室还应包括可行血肿清除 脑室外引流 侵入性ICP监测和处理的神经外科介入医生 血压管理 插管技术 调整凝血功能 尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道 很少有单位设定ICH的诊治流程 而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地 标准化的整体治疗 神经影像学 突发局灶性神经症状提示脑血管病变 除非其他的疾病已被证实 但是 单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的 呕吐 收缩压 220mmHg 严重头痛 昏迷 或不同程度的意识丧失 在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH 虽然这些均无特异性 因此神经影像学证据是必须的 CT和MRI都是很好的选择 CT和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感 而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值 但是时间 成本 可及性 患者的耐受力 临床状况 和MRI的可用性 可能在大多数情况下使得急诊MRI无法实现 ICH发生后的早期进展发生率很高 部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血 因此 从症状发生到初次影像学检查的时间越短 后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大 研究证明 在ICH发生后3小时内进行CT检查的患者 随后的CT检查发现28 到38 的患者血肿扩大超过1 3 血肿扩大是病情进展和致残率 致死率增加的重要先兆 因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点 CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据 MRI和CT血管造影 静脉造影对发现继发性颅内出血的病因 包括动静脉畸形 肿瘤 moyamoya和脑静脉血栓形成都比较有效 如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变 应该考虑经导管血管造影 下述情况提示存在颅内出血为继发性 1 临床证据 以头痛为前驱症状 神经病学上的 neurological 或全身症状 2 影像学证据 蛛网膜下腔出血 非圆形血肿 初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等 如果血肿部位 组织水肿程度 或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成 应该考虑MR或CT静脉造影 神经影像学 总的来说 ICH是一种致残率和致死率高的临床急症 需要快速诊断和早期临床干预 血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见 指南建议 1 快速影像学检查 CT或MRI 来鉴别缺血性中风和ICH A 2 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者 b B 如果临床表现和影像学检查可疑 CT血管造影 静脉造影 增强CT 增强MRI MR血管造影 静脉造影对发现潜在器质性病变 包括血管畸形 肿瘤 具有一定价值 a B 2010ICH指南 止血 抗血小板 预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常 如口服抗凝药物 OACs 先天性或获得性凝血因子缺乏 血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情 ICH患者中12 14 具有口服抗凝药物治疗的病史 且随着华法林用量的增加 这一比例随之增加 因此 识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要 对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者 纠正这些异常都是必须的 对于口服抗凝药物治疗 OACs 并发生致命性出血 如颅内出血的患者 指南建议是以最快的速度纠正INR 过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆 FFP 但最近 联合凝血酶原复合物 prothrombincomplexconcentrates 及重组凝血因子VIIa被建议早期应用 对于致命的OACs相关的出血 维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助 因为即使静脉应用维生素K 纠正INR 国际标准化比值 也需要数小时 新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险 输血传染疾病的风险 获得所需时间及纠正INR需要量的限制 一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能 尽管17 的患者24小时后INR仍未降至 1 4 这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR ICH的诊治 凝血酶原复合物 PCCs 是血浆来源的凝血因子提取物 最初被用于治疗IX因子缺乏 因为PCCs还含有凝血因子II VII和X 因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常 PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播 尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致 往往VII因子浓度较低 多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR 多项非随机的回顾性研究和一个小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR 尽管其临床预后并无显著差异 一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与但用FFP治疗OAC相关ICH 结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少 尽管两组患者临床结局无显著差异 但单用FFP的患者并发症发生率明显增高 最主要的并发症是液体负荷过重 尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险 这种风险目前看来比较低 尽管缺乏大样本 严格对照的随机研究证据 PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者 以纠正华法林导致的凝血异常 表5简要介绍目前美国可用的PCC产品 ICH的诊治 重组的FVIIa 被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者 已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一 尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR 但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子 因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs 根据有限的证据 一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常 重组的FVIIa 已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究 一项2期随机临床研究表明ICH发生后 应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比 即可限制血肿扩大和改善临床预后 尽管血栓形成事件的发生率提高 实验组7 安慰剂组2 一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组 应用重组的FVIIa20ug Kg 和80ug Kg的结果 各组临床预后无显著性差异 尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大 尽管综合的血栓形成事件相同 应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组 作者发现在治疗组间存在不均衡 尤其是大部分的IVH 脑室内出血 患者进入了高剂量治疗组 应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后 仍有待进一步研究证实 但是目前 应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH 仍缺乏研究证据支持 ICH的诊治 关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH血肿扩大和临床预后影响的研究得出了相互矛盾的结论 有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异 但是另一些研究却得出了完全相反的结论 因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者 输注血小板的效果和安全性尚未可知 ICH患者血栓形成疾病风险升高 尤其是女性和非洲裔美国人 AfricanAmericans 间断气压动力治疗联合弹力袜应用已被一项随机研究证实与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效 尚未可知 两项小样本的随机研究证实 ICH后第四天或第十天其给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率 也不会增加出血的风险 另一项表明 自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率 而不增加出血的风险 ICH的诊治 推荐意见 1 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板 C 2 INR升高的OACs相关ICH患者 应停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 并静脉应用维生素K C PCCs与FFP相比 临床预后无明显差异 但并发症少 可以作为FFP之外的替代选择 aB rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常 尽管可以降低INR 从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制 因此 不推荐常规应用rFVIIa C 3 尽管对于凝血机制正常的ICH患者 rFVIIa可以限制血肿扩大 但是证据表明在不筛选病例的情况下 应用rFVIIa会增加血栓形成的风险 且缺乏增加临床收益的证据 因此 在不筛选病例的条件下 不推荐应用rFVIIa A 在作出推荐应用rFVIIa的意见之前 需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益 ICH的诊治 4 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者 输血小板的有效性并不清楚 需要进一步研究 isconsideredinvestigational bB 5 ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成 B 6 症状发生1 4天后活动较少的患者 在证据表明出血停止的条件下 可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成 bB ICH的诊治 血压与ICH预后 急性ICH患者血压往往显著升高 且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著 尽管血压在ICH发生后数日内将自动降至正常 但是仍有部分患者血压居高不下 潜在的病理生理机制 包括 应激相关的神经内分泌系统 如交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾上腺皮质激素轴 激活和颅内压升高 理论上讲 高血压会促使血肿扩大 血肿周边水肿和再出血 尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险 或最终血肿体积 之间的关系尚未被证实 一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明 ICH发生后12小时内收缩压高于140 150mmHg的患者 死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 对于缺血性中风 业已证明血压水平与较差的临床预后之间存在U或J形相关 而对于ICH 只有一项研究表明非常低的收缩压 140mmHg 与较差的临床预后相关 对于缺血性中风或可能对于ICH 这种相关性可能的解释是血压与临床预后互为因果 因此很低的血压更多出现在严重的病例中 尽管低血压与高死亡相关 低血压本身可能并非造成高死亡的原因 严密设计的神经影像学研究没有发现ICH患者出现颅内缺血性病灶 以及前文展示的观察性研究的结论 奠定了急性颅内出血早期降压初步研究的基础 INTERACT是一项主要在中国开展 纳入404个病例的开放性 随机对照研究 入组的患者在ICH发生后的6小时内接受标准化的评估 治疗和监护 203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg 并维持至少24小时 另外的201名患者静脉应用降压药物 按照AHA指南推荐意见 在ICH发生后的1小时内将血压降至180mmHg 研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓 而且 快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升 两组患者临床预后 包括致残率 生活质量 亦无明显差异 尽管该研究主要目的并非研究临床预后 这项研究为早期降压提供了重要的证据 但是据此尚不足以提出最终推荐意见 另一项急性脑出血抗高压研究也证明了早期快速降压的可行性和安全性 研究组分析了4个不同剂量静脉应用尼卡地平降低ICH患者血压的结果 目前取得的研究进展已经明确了ICH的机制和早期降压的安全性 研究也代表了目前可用的指导ICH患者早期降压决策的最佳证据 尽管这些研究表明早期降压的可行性和安全性 但是降压目标 治疗周期以及早期降压能否改善临床预后 尚未可知 血压与ICH预后 推荐意见 1 根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论 临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压 目前推荐的不同情况下的降压目标见表六 仅供参考 bC 2 收缩压150 220mmHg的住院患者 快速降压至140mmHg可能是安全的 aB 高血压的ICH患者降压推荐意见1 SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 建议持续静脉应用降压药物快速降压 测血压 5min 次 2 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且可能存在颅内高压 可考虑监测颅内压 并间断或持续静脉应用降压药物以降压 保持脑灌注压不低于60mmHg 3 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内高压的证据 可考虑间断或持续应用降压药物温和降压 如可降压至160 90mmHg或MAP至110mmHg 监测血压 15min 次 血压与ICH预后 级推荐意见1 ICH的快速诊断和评估以及病因诊断推荐快速神经影像学检查如CT或MRI 来鉴别缺血性疾病与ICH 同前版指南 A2 ICH的治疗合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者 应该适当补充凝血因子或输注血小板 新推荐 C3 止血 抗血小板治疗 深静脉血栓形成的预防口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 并静脉应用维生素K 依前版指南修订 BICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗来预防下肢深静脉血栓形成 同前版指南 B4 住院病人管理和继发性脑损伤的预防5 ICH患者的监护ICH患者应入住重症监护病房并注意监护 推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士 同前版指南 B6 血糖管理应监测血糖 推荐维持血糖在正常水平 C7 抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐的患者可应用抗癫痫药物 依前版指南修订 A精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C8 外科手术出现下述情况 建议尽快外科手术清楚血肿 神经症状及体征持续进展 或脑干受压 或由于脑室梗阻致脑积水 依前版指南修订 B9 ICH复发的预防ICH急性期后 如无明显禁忌 应该良好控制血压 尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位 新推荐 A 血压与ICH预后 ICH患者急诊室病史 查体及诊治要点1 病史 发病时间或最后被发现正常的时间初发症状及症状变化危险因素高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟服用药物史抗凝药 抗血小板药 减充血药 降压药 stimulants 包括促进消化的药物 拟交感类药物痴呆淀粉样脑血管病相关痴呆酒精及其它不良嗜好可卡因及其它拟交感类药物 与ICH相关 stimulants抽搐肝脏疾病可能与凝血异常相关肿瘤与血液系统疾病可能与凝血异常相关2 查体生命体征发热与早期神经疾病进展有关 血压较高与早期病情进展及死亡率增高相关全身查体 以头 心 肺 四肢为重点系统的快速神经系统专科查体结构化的评估 比如国立中风健康量表可以在数分钟内完成 并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标 GCS评分也被广泛熟知并容易计算 且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据 这些必要时均可采用 血压与ICH预后 3 实验室检查血细胞计数 电解质 血尿素氮 肌酐 血糖血肌酐升高与血肿扩大相关 血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关 尽管没有证据表明控制血糖正常可以改善临床预后 凝血酶原时间 INR APTT华法林相关的血肿与更大的血肿体积 更高的血肿扩大风险 更高的致残率和致死率相关 对于中青年患者行毒物筛查是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用可卡因和其它拟交感类药物与ICH相关育龄妇女尿常规 尿培养及尿妊娠试验4 其它检查ECG评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损害 获得住院期间心肺事件发生后的基线资料 胸片 神经影像学 血压与ICH预后 监护ICH患者病情往往不平稳 尤其是在发病后的最初数天 ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率 持续生命体征监测 神经系统评估 持续心肺监护 包括袖带血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 均应作为常规 应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测 护理ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括 1 监测颅内压 脑灌注压和血流动力学 2 执行颅内压 血压 机械通气 发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标 3 通过特定体位 保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症 脑发作联盟 BrainAttackCoalition 关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容 该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分 如国立卫生研究院中风评分 GCS评分 GCS预后评分的能力 一项纳入49所收住ICH患者的医院的研究表明 高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关 即使在调整了疾病严重程度 合并症以及医院特点之后 住院病人管理和继发性脑损伤预防 建议 1 新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开 并配备具有神经重症专业知识的医护人员 B 血糖管理不论有无糖尿病和ICH 入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后 一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖 80 110mg dl 可改善临床预后 从而使得该治疗策略得到更广泛采纳 但是 最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加 并可能增加死亡风险 目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确 低血糖应该尽量避免 体温管理脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后 基底节和lobar出血后发热发生率较高 尤其在合并IVH的患者 在入院72小时仍存活的患者中 发热持续时间与预后相关 且看起来是预后的独立预测因素 这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据 但是 没有证据表明治疗发热与预后的关系 因此 ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据 住院病人管理和继发性脑损伤预防 抽搐和抗癫痫药物应用ICH发病2周内抽搐的发生率从2 7 到17 不等 大部分发生于ICH发病后的早期 一项动态脑电图研究发现28 31 的患者EEG捕捉到癫痫样放电 尽管大部分患者已预防性应用抗惊厥药物 一项对lobar的ICH患者的单中心 大样本研究表明 预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生 但是 回顾性研究和基于人群的研究表明 抽搐与较差的预后和死亡率增高并无相关性 EEG发现的亚临床抽搐的临床意义尚不明确 一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现 应用抗癫痫药 大部分为苯妥英钠 且无癫痫发作记录的患者 第90天死亡和残疾率大大增加 即便调整了已建立的其它ICH预后预测因素后 最近的另一项观察性研究也得出了相似的结论 尤其是对于苯妥英钠 因此只有临床表现抽搐或精神状态明显改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者 方可应用抗癫痫药物 连续EEG监测可考虑用于精神忧郁超过脑损伤的程度的ICH患者 预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分 住院病人管理和继发性脑损伤预防 推荐意见 1 应监测血糖 且建议维持血糖正常 C 2 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 A 持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者 aB 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 电解质大鼠ICH模型研究表明 系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICH诱发的改变 如DNA损伤 并可抑制脑水肿 促进功能恢复 一些研究探讨了离子在ICH病情演变中的作用 表明高血清铁蛋白水平与较差的临床预后和血肿周围水肿体积扩大相关 抑制离子介导的毒性作用是ICH治疗的重要靶点 除离子螯合作用外 去铁敏还可激动其他的神经保护机制 如上调血红素氧化酶 1的转录 抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋性中毒和缺氧诱导的脯氨酸羟化酶 但是目前的证据尚不足以给出任何推荐意见 住院病人管理和继发性脑损伤预防 颅内压 ICP 监测和治疗ICP监测常被应用于ICH患者 但是只有很少的研究关注ICH患者ICP升高的情况和ICP的管理 一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情况 提示血肿内及周围ICP可能增高 而距血肿较远的部位ICP可能正常 由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积水或血肿及血肿周围水肿的占位效应 血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP ICP监测通常通过床旁置入脑实质内的基于光纤技术的探测设备来实现 可以引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管 VC 亦可用于监测ICP 而置入脑实质内的监测设备仅可监测ICP 不能用于脑脊液引流 由于关于治疗ICP升高与ICH预后的研究证据不足 是否监测和治疗ICP升高尚不能给出确切建议 置入和使用ICP监测设备的风险主要是感染和脑室内出血 总体来看 感染和出血的发生率VC高于脑实质内设备 尽管关于该问题的研究绝大部分基于颅脑损伤和动脉瘤所致蛛网膜下腔出血 而不是ICH患者 1997年的一项纳入108例患者的研究表明 感染发生率为2 9 脑室内出血发生率为2 1 而合并凝血异常的患者中则为15 3 一项1993年开始 历时四年 纳入536例患者 274例VC 229例脑实质内设备置入 33例其它设备 的研究表明 总的感染发生率为4 颅内出血的发生率为3 在置入监测设备前 应评估患者的凝血功能 之前应用抗血小板药物的患者可输注血小板 之前应用华法林的患者应通过补充凝血因子纠正凝血异常 选择VC或脑实质内监测设备 应基于特定的目的 如引流脑积水患者的脑脊液或阻塞的脑室 trappedventricle 还是监测ICH患者的ICP 住院病人管理和继发性脑损伤预防 管理ICP旨在调整潜在的原因 尤其是脑积水或血肿的占位效应 由于涉及ICH患者ICP管理的研究证据很少 关于ICP管理的建议均借鉴于颅脑损伤的指南 该指南推荐在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50 70mmHg 出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 大量研究探讨了脑室体积扩大与ICH临床预后的关系 随机分组进入国际ICH手术研究 STICH 的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示 377例出现IVH 208例出现脑积水 所有病例的23 IVH病例的55 该研究表明脑积水与较差的临床预后相关 这一点和之前的研究结论一致 因此 脑积水是ICH相关致残和致死事件的重要原因 意识水平下降的患者应该得到相应的治疗 一些小样本研究也描述了脑组织氧供和微探测设备应用于ICH患者的情况 鉴于样本量较小且数据有限 尚无法给出关于这些技术的推荐意见 推荐意见 1 出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50 70mmHg bC 新推荐 住院病人管理和继发性脑损伤预防 脑室内出血 IVH ICH患者45 发生IVH IVH可能是原发的 出血局限于脑室内 或继发的 ICH血肿扩大所致 绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血 尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液 但是 单用VC效果往往不佳 因为很难保持导管通畅并缓慢清楚脑室内的出血 因此在治疗IVH时使用溶栓药物作为VC的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣 动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物 如尿激酶 链激酶 r tPA 通过加快血肿清除和血块溶解 可能降低IVH的致残率和致死率 最近 IVH快速血凝块溶解评估临床研究 CLEAR IVH 分别评估了52例开放剂量脑室内应用r tPA的IVH患者 symptomaticbleeding 出血发生率为4 细菌性脑室炎发生率为2 30天死亡率为17 这种治疗的有效性有待进一步研究确认 在作出临床推荐意见之前 一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法 如内镜下的血肿清除 脑室切开术 脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术 但是这些方法均缺乏充分的研究证据 住院病人管理和继发性脑损伤预防 推荐意见 1 尽管脑室内应用r tPA看起来并发症发生率不高 但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段 bB 血凝块清除ICH的手术治疗关于ICH患者的手术时机及是否手术仍有争议 ICH导致脑损伤的病理生理机制主要是 血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的周围脑组织的毒性作用 早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应 但是颅内活动性出血的患者手术风险较高 另外 手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织 从而造成新的出血 目前手术的指征是 中青年ICH患者 由于血肿交大 脑疝风险较高 不适宜保守治疗者 但是关于上述病人的推荐意见尚不确定 住院病人管理和继发性脑损伤预防 根据ICH位置行开颅术大部分关于ICH手术治疗的随机研究都把构成ICH全部患者10 15 的小脑出血患者排除在外 前版指南引用了一项非随机研究 这项研究表明小脑ICH血肿直径超过3cm或出现脑干受压或脑积水者手术清除血肿较内科保守治疗可取的更好的临床预后 如果血肿直径小于3cm 没有脑干受压 脑积水 内科保守治疗则会取得更好的预后 尽管关于小脑出血的随机研究尚未开展 不同治疗手段预后的差异正如前所述 同时由于临床患者的不均衡 导致相应的研究可能无法开展 单用VC取代直接清除血肿通常被认为是不够的 也是不被推荐的 尤其在出现脑池受压的患者 STICH研究表明距皮层表面1cm以内的血肿通过发病后96小时内的手术治疗可能取得更好的临床预后 尽管这一研究的数据之间没有统计学差异 比值比0 6995 可信区间0 47 1 01 脑叶出血且GCS评分在9 12分之间的患者也倾向于通过手术来取得更好的临床预后 住院病人管理和继发性脑损伤预防 由于关于手术治疗浅表的ICH的优势的研究 在调整的多因素分析中没有显示统计学差异 因此作者建议通过更多的临床研究来进一步证实这种优势 STICH研究表明血肿距皮质表面超过1cm且GCS不超过8分的患者内科治疗较手术治疗预后更好 另一项研究纳入了108例幕上皮质下或壳核出血超过30ml的患者 结果显示手术治疗效果明显优于 发病一年后Glasgow预后评分提示更好的恢复 更轻的残疾 内科治疗 但是总体生存率相同 其他的随机研究纳入的病例太少 难以评估各组的临床预后 只涉及到深部ICH的患者 或者没有报告这些方面的结果 不建议手术清除丘脑和脑桥的血肿 住院病人管理和继发性脑损伤预防 微创手术治疗ICH如果手术清除血肿是有争议的 目前还没有其他确切的清除血肿的方法 数个研究小组发展了微创的血肿清除技术 通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来 关于这些技术的随机研究都显示在发病12 72小时内应用这些技术 无论是否联合立体定向设备 可以更好的清除血肿和降低死亡率 但是均未显示可改善临床预后 手术时机很重要的一点是关于早期手术的时机目前尚未达成共识 相关临床研究报告的从发病到手术的时间从4小时到96小时不等 从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难 日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术 60例发病后3小时内手术 的患者 结果表明临床预后优于预期 但是 后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了截然相反的结论 关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高 发病后24 48 72 96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后 除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12 72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者 正如前文所述 住院病人管理和继发性脑损伤预防 推荐意见 1 对于大多数ICH患者而言 手术的作用尚不确定 bC 新推荐 2 小脑出血伴神经功能恶化 脑干受压和 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 B 根据前版修订 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 C 新推荐 3 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者 可考虑开颅清除幕上血肿 bB 根据前版修订 4 把立体定向设备或内镜单用 或与溶栓药物联用 以微创的方式清除血肿 其效果尚不确定 目前正处于研究阶段 bB 新推荐 5 尽管理论上来看有效 但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险 从而产生负面作用 B 住院病人管理和继发性脑损伤预防 预后预测大量观察性研究和流行病学研究提示了大量对急性ICH的预后具有预测作用的因素 建立了大量临床预后和死亡率的预测模型 大部分这类研究涉及的因素包括 GCS或国立卫生研究院中风评分 年龄 血肿体积 位置 是否合并IVH及IVH的量 但是没有研究考虑医疗限制如不复苏 donotresuscitateDNR 或放弃技术支持 绝大部分死于ICH的患者在入院后急性期提出DNR或放弃支持 在推测到比较差的临床预后之后 一些研究已经表明 入院当天撤销药物支持和其他医疗照顾 如DNR 是独立的预后因素 有可能目前的拮据预测模型以及其它预后预测方法存在没有考虑医疗照顾限制导致的偏倚 这一点已经引起人们的注意 即医生对于基于不完善的预测模型得出预后较差结论的患者 限制医疗服务 从而使得本可获得更好的临床预后的严重ICH患者 早期不能得到积极地治疗 尽管DNR意味着心脏骤停时可不行心肺复苏 事实上 早期DNR意味着患者早期积极治疗的缺失 从而提示ICH患者急性期院内积极治疗是决定患者临床预后的重要因素 不管患者的个体特征如何 尽管早期的预后预测可能是患者 医生和家庭所需要的 但是预测的可靠性仍然可疑 考虑到这种不可靠性以及对于早期识别较差的临床预后的必要性 更多的精力应该被集中在ICH早期预后预测方面 尤其在以撤销支持和DNR为目的时 因此建议根据指南对所有ICH患者 具有不能按指南进行的禁忌的患者除外 进行早期积极治疗 ICH发生后的前几天不推荐撤销支持或DNR 住院病人管理和继发性脑损伤预防 推荐意见 1 早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的 aB 先前存在DNR的患者不在此列 目前关于ICH早期预后预测可能存在偏倚 因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响 即使对于DNR的患者 也应给予恰当的内科和外科治疗 除非明确提出拒绝 根据前版修订 ICH复发的预防基于人群的研究显示 初发出血性中风后存活的患者ICH再次发生率为2 1 3 7 每人年 显著高于初发ICH后缺血性中风的发生率 研究证实与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血的部位 这一发现可能是淀粉样脑血管病的复发与其部位高度相关关系的反映 高血压性血管病变的部位 如基底节 丘脑 脑干的出血也有可能复发 但其复发率相对较低 另外一些与ICH复发相关的因素包括 年龄 ICH后抗凝药的应用 本次ICH之前的颅内出血史 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 以及MRI的T2加权梯度回波显示的微出血灶的数目 住院病人管理和继发性脑损伤预防 高血压是目前所知预防ICH复发最重要的可干预因素 控制血压的重要性已被PROGESS研究 PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy 证实 脑血管病患者应用Perindopril 并可选择吲达帕胺 可以显著降低ICH的发生率 调整的风险比0 44 95 可信区间0 28 0 69 并降低ICH的复发率 尽管数据无统计学意义 调整的风险比0 37 95 可信区间0 10 1 38 这种降低同时存在于脑内浅部或深部血肿患者 尽管最佳的血压控制目标还缺乏专门的研究证据 但是目前认可的合理的血压是小于140 90mmHg 或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130 80mmHg 也即是目前高血压预防 诊断 评估和治疗联盟的建议 住院病人管理和继发性脑损伤预防 口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差 且复发率增高 从而使我们重新权衡服用抗凝药物预防血栓形成的收益与其对初发ICH患者的风险 假定的具有脑叶出血病史且合并非瓣膜性房颤的69岁男性 Markov模型预测表明长期抗凝治疗会增加复发脑叶ICH的风险 从而缩短患者的质量调整生存年 对于深部半球ICH患者是否应用抗凝药物尚没有确切的定论 主要是基于对血栓形成或ICH风险的假定 抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物 提示对于ICH患者应用抗血小板药物似乎更安全 最近 ACTIVEA AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents Aspirin 研究报告了对于房颤高风险和华法林禁忌 服用阿司匹林75 100mg 1次 日的患者 加用氯吡格雷75mg的安全性和有效性 尽管ICH病史作为入组的条件之一 但是作者并未报告具有ICH病史的患者的比例 因此这项研究的结论不能直接应用于具有ICH病史的患者 加用氯吡格雷的患者大血管事件发生率绝对降低了0 8 出血事件发生率提高率0 7 住院病人管理和继发性脑损伤预防 研究有ICH病史的患者应用大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高 调整的风险比1 68 95 可信区间1 09 2 59 依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药物减少心脑缺血事件的收益与其增加ICH复发的风险 嗜酒 GreaterCincinnati NorthernKentuckystudy定义为饮酒 2杯 日 已被证实可增加ICH风险 因此建议ICH患者戒酒 其他行为 如体力活动 性行为 应激尚未发现与ICH有关 尽管少量相关研究数据被报道 推荐意见 1 在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下 建议考虑以下因素 初发ICH的出血部位 高龄 口服抗凝药物中 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 aB 新推荐 2 ICH急性期后 如无明显禁忌 建议良好控制血压 尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者 A 新推荐 3 ICH急性期后 推荐的血压控制目标是 小于140 90mmHg 合并糖尿病和慢性肾损害者小于130 80mmHg aB 新推荐 4 非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险 aB 可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物 所有ICH患者应用抗血小板药物 尤其是具有应用这些药物的明显指征时 bB 同前版指南 5 避免大量饮酒可能使ICH患者受益 aB 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动 性活动 bC 新推荐 住院病人管理和继发性脑损伤预防 由于与缺血性中风相比 ICH发病率较低且很多研究把蛛网膜下腔出血与ICH合并起来研究 导致关于ICH恢复的自然史及遗留残疾和功能恢复的预后的结论难以分析 另一重大问题在于康复研究中所采用的预后评估方法敏感度太差 以致于难以发现组间的差别 尽管如此 依然有证据表明ICH患者恢复较缺血性中风更快 更好 总体来看 恢复在前几周较快 但是可能持续数月时间 几乎一半存活的患者需要其他人的辅助来完成日常活动 但是 不同的患者恢复的速度和程度不同 没有绝对的关于何时恢复过程停止的规律 认知 心情 社会支持都会影响恢复 且难以区分内在的恢复和适应性恢复 一个简单的预后评分系统纳入了年龄 ICH体积和部位 入院时意识水平 ICH前认知损害诸项因素来预测发病后90天的自立能力 考虑到ICH常位于脑叶 多并发脑室内扩展 一些具有特定认知缺陷或延迟恢复与血肿体积不成比例的患者可能需要专门的康复治疗 近年来中风康复服务已经引起了广泛关注 一方面是患者追求最优恢复的需要 另一方面也是昂贵的医疗服务向政府财政施压的结果 目前的证据充分证明 与传统的非专门的中风病房相比 合理组织的 多方面的住院病人 中风单元 照顾明显改善生存 康复和家庭生活能力 并努力试图把这种服务模式延续到社区 简而言之 早期院外医疗支持和家庭为基础的康复项目已被证实具有良好的成本效益 而且对于病情稳定的患者 以家庭为基础的康复可以取得与传统的院外康复训练相当的效果 这些项目的成功有赖于训练有素的康复服务提供者的支持 但是 在任何地区构建这样的中风康复服务项目都需要相应的资源和财政支持 康复服务的应该包括以下重要环节 患者的教育 服务提供者的培训 并考虑中风的预防和达到康复目标的方法 康复项目应该考虑患者生活方式的改变 压抑 以及服务提供者的负担 住院病人管理和继发性脑损伤预防 不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预 早期的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用 缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点 小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用已经引起广泛关注 自吞噬机制有望成为一种可用于防止ICH相关细胞损伤的机制 可能有许多因素参与ICH后的组织损伤 包括占位效应 血肿的毒性作用 周围组织的移位等 表面上看 清除血肿是一种简单的解决办法 但是 到目前为止 证据表明手术并不总是有效的 通过应用微创手术设备清除血肿以解除占位效应及血肿的毒性作用并减少对周围组织的损伤 以及溶解血凝快和引流脑室内积血的方法 目前正处于研究阶段 ICH研究的重点已经展示于前文 积极地 协作的基础和临床研究有望促进最大收益的实现 同时 很明显 我们预测ICH预后的能力很有限 基于目前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫切需要的 住院病人管理和继发性脑损伤预防 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血 在各种非损伤性脑出血的病因中 高血压占 左右 它是高血压病中最严重的并发症之一 多见于 岁的病人 男性发病率稍高于女性 临床上以突然的头痛 眩晕 呕吐 肢体偏瘫 失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因 不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长 睡眠不足或不规律 情绪激动如与人争执 生气 酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 由于咳嗽 用力 可致使脑压一过性增高 也可能诱发脑出血 换季 病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础 有80 以上的脑出血是由于高血压 动脉硬化引起 因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称 脑出血的两大病理基础 一方面 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一 又可加速动脉粥样硬化的过程 硬化的血管壁变脆弱 易于破裂 另一方面 高血压病的长期慢性血压增高 可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化 如形成微小动脉瘤 没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现 小动脉的脂肪玻璃样变 小动脉壁形成夹层动脉瘤等 可在血压骤然升高时破裂出血 解剖 高血压脑出血的部位以壳核区最常见 表现最典型 约为高血压脑出血的一半以上 其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成 高血压脑出血的其他好发部位为 丘脑出血 脑叶出血 脑干出血 小脑出血 脑室出血等等 壳核出血 壳核出血 又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类 内囊出血者 由于血肿向后上发展 可穿破脑室侧壁 破入脑室 如血肿量大 向内影响丘脑 可出现昏迷 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影响小 临床上可以不出现偏瘫症状 临床表现 突然的头痛或头晕 伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍 出现不同程度的偏瘫 甚至失语大小便失禁出血量大和累及脑干者 还可出现瞳孔不等大 呼吸深慢 去脑强直等症状发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿 降低颅内压 使受压的神经元有恢复的可能 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化 打破危及生命的恶性循环 手术适应症 出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核 外囊 及小脑出血 出血量 通常大脑半球出血量大于50ML 小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍 神志清醒的患者多不考虑手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 就诊时意识中度障碍者 应积极手术治疗 其他 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 200 120mmhg 眼底出血 病前有心肺肾等严重疾患者 多不适于手术 在上述诸多因素中 最重要的也是被大家公认的即术前意识状况 有无意识障碍及其程度 可直接反映脑实质受累或受损情况 手术适应症 脑出血后意识状况的分级 分级意识状态主要体征 基于分级的手术指征 级患者多为皮层下或壳核出血 且血量不多