掌、指骨骨折的治疗.doc

掌、指骨骨折 一、概况 1、 手部骨折中，骨折发生率：掌骨32%、近节指骨17%、中节5.7%、 末节45%。2、手部常见的骨折:第1掌骨基底部骨折或并脱位、第2、3掌骨干骨折、第4、5掌骨颈骨折多见，还有其它掌指骨的单发或多发骨折，开放性或闭合性骨折，有时合并有血管、神经、肌腱损伤。3、掌指骨骨折愈合时间一般为 48（周）4、掌指骨骨折也遵循骨折愈合的三个阶段：（1）、血肿机化演进期 ， （2）、原始骨痂形成期 ，（3）、骨痂改造塑型期。5、愈合方式：（1）、直接愈合（包括缝隙愈合和接触愈合），特点：无外骨痂；（2）、间接愈合,特点:有外骨架的形成。二、病因外伤性骨折（包括直接暴力、间接暴力）、病理性骨折 （一）、掌骨骨折 1、第1掌骨基底部骨折 2、本奈氏骨折 3、掌骨颈骨折 4、掌骨干骨折（二）、指骨骨折 1、近节指骨骨折：向掌侧成角 2、中节指骨骨折：向背侧或掌侧成角。 3、末节指骨骨折：锤指畸形三、诊断1、外伤史2、肿、痛、畸形、活动障碍。3、Xray可明确诊断四、治疗原则：复位、固定和功能锻炼 (1)骨折必须正确整复对位，不能有成角、旋转、重叠移位和畸形愈合，否则将造成手指功能障碍。 (2)既要充分固定，又要适当活动，动静结合，有利于关节功能的恢复。 (3)固定骨折时，以采用夹板固定为佳，将其附近的关节置于屈曲位，有利于维持骨折对位及关节活动，并防止关节囊挛缩。 (4)对未受伤手指绝对不能固定，保证各手指、掌指及指间关节经常活动。 (5)开放性骨折，首先要争取伤口一期愈合。同时也要注意骨折正确整复。 (6)对手指的固定位置，不论夹板固定或牵引固定，都应注意将手指半屈曲位指端指向舟状骨结 五、治疗方法：保守治疗、手术治疗 保守治疗：手法复位+外固定 外固定材料：夹板（如竹夹板）、石膏、支具等六、掌骨骨折整复方法1、第1掌骨基底部骨折：牵引、外展、挤压以纠正桡侧、背侧的成角畸形。2、本奈氏骨折：牵引基本同上。3、掌骨颈骨折：牵引、掌曲、推顶4、掌骨干骨折：牵引、推按、挤捏。七、指骨骨折整复法1、近节指骨骨折：牵引、背伸、掌曲2、中节指骨骨折：牵引、挤捏3、末节指骨骨折：牵引、挤捏八、掌骨骨折的固定方法夹板固定；单条掌骨骨折石膏固定：多条掌骨骨折第1掌骨基底部骨折：用单条外展夹板固定本奈氏骨折：用单夹板外展或石膏加牵引联合固定。掌骨颈骨折：用铝板固定屈曲掌指关节90度。掌骨干骨折：用夹板固定九、指骨骨折的固定1、近节指骨骨折：屈指位固定2、中节指骨骨折：夹板伸直位或屈指位固定3、远节指骨骨折：近节指关节屈曲、远节指关节过伸位固定。十、手术治疗1、 克氏针克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史，目前在临床尤其是基层医院还广为应用。可用于单根或多根骨折，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不牢固，常需加用外固定，使关节不能得到早期的功能锻炼。现在主张是不用或尽量少用。为了加强克氏针的固定作用，我们经常采用交叉固定。适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。但其并发症较多，主要为：(1)感染，骨折固定时间延长，严重影响了关节的功能锻炼；(2)合并肌腱、血管、神经损伤，由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎；(3)克氏针固定后引起的各种不适，包括针尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等，均不同程度影响手部功能锻炼。对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定，再辅以适当外固定，但由于克氏针固定不够可靠，不易控制旋转，骨折端间易分离，常要穿过关节固定等，不利于早期的功能锻炼，即使勉强锻炼，其活动范围明显受限，骨折处固定不确实受外力即产生疼痛，同样容易产生关节僵硬，肌腱粘连，骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终导致手部功能恢复欠佳。2、 钢丝缝合法固定属于捆扎内固定治疗，治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定牢固可靠，不影响手功能的锻炼，而且能取得很好的疗效。3、 螺钉 属于内固定治疗，治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定较牢固可靠，不影响手功能的锻炼，疗效也不错，但手术时要避免反复固定，否则引起松动，使螺纹失去固定作用，有时会发生断钉。4、可吸收螺钉（不推荐） 材料：PDLLA是一种完全透明非结晶聚合物，具有良好的组织相容性，强度较高，在体内首先降解为乳酸，再经三羧酸循环代谢为H20和CO2排出体外。在体内完全降解吸收需l2l8个月。特点：螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约10)，因此，具有一定的自锁作用，使螺钉被推人钉道后很难退出，能对骨折部位起到稳定的固定效果；另一个特点是定位螺钉没有螺帽，而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计，可以让螺钉完全陷入骨内，确保不影响关节软骨面。缺点：术后发生伤口感染，迟发性无菌炎症等；对复杂粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。5、微型钢板、钛板（强烈推荐） 符合AO原则，其优点包括：（1）在表面刚度固定的稳定性方面均优于其他内固定方法，为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。（2）固定牢固，可不加用外固定，便于术后早期功能锻炼。（3）缩短骨折的愈合时间。缺点：操作较复杂，术野暴露过大，周围组织损伤多；不适合小骨折块固定；价格较昂贵；钢板需要术后取出（钛板可以不取）。特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。注意事项：选择15-2.0mm的微型钢板螺钉。钢板可放置在掌骨侧方或背侧（而指骨骨折则放在指骨背侧）。螺钉的方向尽量远离关节，上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用C臂x光机透视。对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。但由于掌指骨较小，术中应尽量减少对骨折血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝。6、 TINI形状记忆合金环抱器 由于TINI形状记忆合金环抱器费用较昂贵，要依病情且结合病人具体经济状况综合决定，以免给患者造成不必要的经济负担。我院没有开展，也不推荐使用。 只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是：骨折复位良好，愈合正常，但手的功能却严重障碍。为此，强调：在