青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单.doc

青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称抽样编号工 程 名 称联系电话施 工 部 位规格型号等 级 样品情况样品名称出厂日期样品产地出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述检 测 项 目本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明1、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。2、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。3、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位外墙保温规格型号等 级厚度55mm 样品情况样品名称模塑聚苯乙烯泡沫塑料出厂日期样品产地北京振利节能环保科技股份有限公司出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述板状、厚55mm外观完好检 测 项 目保温层（表观密度、压缩强度、导热系数、尺寸稳定性、水蒸气透过系数、吸水率、熔结性）、燃烧性能本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明4、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。5、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。6、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位外墙保温规格型号等 级 样品情况样品名称ZL胶粉聚苯颗粒贴砌浆料出厂日期样品产地北京振利节能环保科技股份有限公司出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述粉状、无结块、颗粒、均匀检 测 项 目湿表观密度、干表观密度、导热系数、抗压强度、压剪粘结强度、燃烧性能、拉伸粘结强度本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明7、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。8、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。9、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位外墙保温规格型号等 级ARNP4*4-100L（160g/） 样品情况样品名称ZL耐碱涂塑玻纤网格布出厂日期样品产地北京振利节能环保科技股份有限公司出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述绿色网状检 测 项 目单位面积质量、ZrO2与TiO2含量、断裂强力、耐碱强力保留率、断裂伸长率、涂塑量本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明10、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。11、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。12、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位外墙保温规格型号等 级ARNP4*4-100L（160g/） 样品情况样品名称ZL胶粉聚苯颗粒轻骨料出厂日期样品产地北京振利节能环保科技股份有限公司出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述颗粒、均匀检 测 项 目湿表观密度、干表观密度、导热系数、抗压强度、压剪粘结强度、燃烧性能、拉伸粘结强度本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明13、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。14、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。15、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位外墙保温规格型号等 级ARNP4*4-100L（160g/） 样品情况样品名称ZL耐碱涂塑玻纤网格布出厂日期样品产地北京振利节能环保科技股份有限公司出厂批号检测依据JGJ158-2004抽样方式见证送样抽样情况抽样基数抽样数量检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述绿色网状检 测 项 目单位面积质量、ZrO2与TiO2含量、断裂强力、耐碱强力保留率、断裂伸长率、涂塑量本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品流向受 理 人说 明16、 本抽样单位三联单，第一联存根；第二联凭证；收件单位收存，作为向检测单位索取检验报告和检验样品的凭证。第三联检验传递。17、 请于 月 日持此抽样单到 检测公司领取报告。联系电话： 。18、 受检单位若对检验报告有异议，请于15日内，向我公司提出查询。备 注青岛经济技术开发区建筑材料现场抽样单受检单位名称青岛中房集团汉海投资有限公司抽样编号工 程 名 称青岛中房新街里工程一标段联系电 工 部 位装饰装修规格型号等 级 PC 32.5样品情况样品名称水泥出厂日期样品产地山东榴园水泥有限公司青岛分公司出厂批号C3053检测依据GB175-2007抽样方式见证送样抽样情况抽样基数200t抽样数量20kg检测类别见证送样抽样地点现场样品编号样品处置要 求弃样样品状态特征描述灰色、粉状、无硬块检 测 项 目凝结时间、安定性、强度、细度本次抽样自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。抽检经手人（签字）：抽样日期： 年 月 日抽样人：抽样单位（公章）：抽样时间： 年