ICD10l临床医师版培训.ppt

ICD 10概念 是WHO制定的疾病分类法 InternationalClassificationofDiseases ICD 是分类疾病的国际统一标准 ICD 10采用英文字母加数字的方法 表示一个疾病或一组疾病如 急性前壁心肌梗死I21 002 ICD 10目的与意义 随着医疗改革的深入 科学化管理的力度加强 卫生信息标准化的要求越来越强烈 今天 国际疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率 设计临床路径方案 重点学科评价 医院评审 疾病诊断分组 DRGs 传染病报告 医疗付款 合理用药监测等方面应用越来越广泛 深入 疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一 疾病分类应用范畴 住院病人病案首页临床路径表医院评审数据统计医院重点学科申报手术分级管理肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算 医保结算 美国错误赔付率及金额 美国1996年的财政年度医疗保险 medicare 估计错误赔付率是14 合232亿美元 1999年的错误赔付率是8 合135亿美元 2000年错误赔付率是6 8 合119亿美元 错赔原因分析 美国医疗财务管理局 HealthCareFinancingAdministration HCFA 希望在2002年错误赔付率可以降至5 但实际为6 30 错赔金额134亿美元 这些错误根据美国监督总局 OfficeofInspectorGeneral OIG 报告 全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果 编码与收费 美国家庭医师学会 AmericanAcademyofFamilyphysicians AAFP 调查显示 由于编码不足或编码错误导致家庭医师对每位患者收费平均少收27美元 日均少收240美元 年均少收56 600美元 ICD 10概述 第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 第二章肿瘤 C00 D48 第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 D50 D89 第四章内分沁 营养和代谢疾病 E00 E90 第五章精神系统疾病 F00 F99 第六章神经系统疾病 G00 G99 第七章眼和附器疾病 H00 H59 第八章耳和乳突疾病 H60 H95 第九章循环系统疾病 I00 I99 第十章呼吸系统疾病 J00 J99 ICD 10概述 第十一章消化系统疾病 K00 K93 第十二章皮肤和皮下组织疾病 L00 L99 第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 M00 M99 第十四章泌尿生殖系统疾病 N00 N99 第十五章妊娠 分娩和产褥期 O00 O99 第十六章起源于围生期的某些情况 P00 P96 第十七章先天性畸形 变形和染色体异常 Q00 Q99 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类他处者 R00 R99 第十九章损伤 中毒和外因的某些其他后果 S00 T98 第二十章疾病和死亡的外因 V01 Y98 第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素 Z00 Z99 ICD 10概述 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则对疾病分门别类 疾病分类实际上也是一种分组 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病 有时仅单纯地包含某种疾病 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况 例如 用A01表示伤寒和副伤寒 ICD 10概述 疾病命名是给疾病起一个特定的名称 使之可以区别于其它疾病 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点 又是唯一性的 例如 急性阑尾炎 它表示了疾病的发生部位是在阑尾 又表示了疾病的临床表现急性炎症 因此很容易理解疾病的本身 也容易区别其他疾病 疾病诊断的构成应包括 解剖部位 致病因素 病理改变 临床表现 ICD 10概述 部位 形态学 性质 结核性脊柱后凸 病因 部位 表现 奥狄氏括约肌切开取石术 内窥镜 部位 术式 目的 器械 食管下段鳞状细胞癌 部位 形态学 性质 膀胱三角区移行细胞癌 例 糖尿病ICD 10编码说明 糖尿病E14 901非胰岛素依赖型糖尿病E11 901胰岛素依赖型糖尿病E10 901继发性糖尿病E13 902妊娠合并糖尿病O24 901新生儿糖尿病P70 201糖尿病性肾病E14 203糖尿病性酮症酸中毒E14 103 例 肝炎ICD 10编码说明 肝炎K75 901肝炎后肝硬变K74 601弓形体病肝炎B58 101酒精性肝炎K70 101胆汗郁积性肝炎K75 802急性黄疸型甲型病毒性肝炎B15 903急性黄疸型乙型病毒性肝炎B16 901急性黄疸型丙型病毒性肝炎B17 102 诊断名称书写与疾病编码的关系 病因对疾病编码的影响 自发性气胸J93 1结核性气胸A16 2创伤性气胸S27 0胸部及肺手术后气胸J95 8胸部及肺手术意外穿刺或撕裂致气胸T81 2 诊断名称书写与疾病编码的关系 病理对疾病编码的影响 卵巢良性畸胎瘤D27M9080 0卵巢成熟畸胎瘤D39 1M9080 1卵巢恶性畸胎瘤C56M9080 3 诊断名称书写与疾病编码的关系 解剖部位对疾病编码的影响 肠系膜动脉栓塞K55 0视网膜动脉栓塞H34 2上肢动脉栓塞I74 2肾动脉栓塞N28 0 诊断名称书写与疾病编码的关系 临床表现对疾病编码的影响 过敏性结肠炎伴腹泻K58 0过敏性结肠炎不伴腹泻K58 9当某一疾病引起的并发症时 医生书写诊断时要书写完整 才能准确编码老年性骨质疏松并股骨病理性骨折M80 8股骨继发肿瘤并股骨病理性骨折C79 5 M90 75 主要的选择 主要诊断的选择与疾病报表的关系主要诊断的选择与医院管理的关系主要诊断的选择与患者的关系 主要诊断选择原则 出院诊断 患者出院时 临床医师根据对病人所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 入院诊断 手术前后诊断 病理诊断 院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断 并发症 伴随症 主要诊断 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 注 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断选择的原则 选择主要诊断规则 对健康危害最严重 花费医疗精力最高 住院时间最长的诊断 总则 主要诊断选择的原则 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊手术后出现并发症 应视具体情况根据原则正确选择主要诊断择期手术后出现的并发症 应作为其它诊断填写 而不应做为主要诊断根据我国目前情况 择期手术前出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 主要诊断选择的原则 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 体征和不确定情况不能用做主要诊断当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 主要诊断选择的原则 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 1 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 2 如果无并发症或其它问题 门诊手术的原因为主要诊断 3 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 这个另外原因为主要诊断 主要诊断选择的原则 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤 以最重损伤的诊断为主要诊断中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 主要诊断选择的原则 复杂诊断的主要诊断的选择 A 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 B 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病的发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭作为主要诊断 主要诊断选择的原则 多处损伤主要情况的选择 A 多处损伤如果能够确定哪一个最严重 则以它为主要诊断B 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤作为主要诊断C 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内损伤作为主要诊断D 颅内出血伴随有头部其他损伤 以颅内出血为主要诊断E 骨折伴随有同一部位开放性伤口 以骨折为主要诊断 主要诊断选择的原则 妊娠 分娩和产褥期主要诊断的选择 人工流产或自然流产伴有绝育者 选择绝育为主要诊断 分娩伴有绝育者 选择分娩的并发症为主要诊断 主要诊断选择的原则 恶性肿瘤主要诊断选择 1 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 2 当对恶性肿瘤进行放化疗时 恶性肿瘤放化疗即为主要诊断 3 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术后放化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 主要诊断选择的原则 恶性肿瘤主要诊断选择 4 即使患者做好放化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 5 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 6 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤的造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤做为其他诊断首选 主要诊断选择的原则 疾病诊断选择顺序 危及生命疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先 其他诊断的填写 其他诊断住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 包括并发症和伴随症 由于删除了 医院感染名称 一般应把 医院感染名称 填写在其他诊断并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其他诊断填写原则 1 填写其他诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内 其他诊断填写原则 判断方法 病情严重度是否使用或考虑使用不同检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更 其他诊断填写原则 举例 除非编码有其他要求 一个疾病的不同病情情况 无需填报如 患者因感染性胃肠炎入院 恶心 呕吐是其常见的临床表现 故无需填报 其他诊断填写原则 举例 不是一个疾病中的病情情况 则需要填报如 男孩 因急性肺炎 发热入院 入院后出现惊厥 此时应把惊厥填报 惊厥不是肺炎的常规表现 需发热则无需填报 发热是肺炎的常规表现 其他诊断填写原则 4 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时 ICD 10编码Z80 Z87对应的病史可以作为其他诊断 5 除非有明确临床意义 异常所见 实验室 X RAY 病理或其他诊断结果 无需编码 如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理 该异常所见则应该写入其他诊断 6 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 手术分类 ICD 9 CM 概述 手术分类是对病人直接施行的诊断性及治疗性操作 包括外科手术 内科诊断性或治疗性操作 实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类 手术分类 指对在手术室采用麻醉方式进行的动刀外科操作所给予的分类 操作分类 包括所有动手操作 比手术分类范围广 如 内科诊断性或治疗性操作 检查 化验 实验室检查 手法助产等等 手术分类概述 类目表共分为十七章 除第一章和第十七章外 其他各章是按解剖系统分类 编码从00 01 99 99按大小顺序排列 其中 类目 圆点前的两位数编码 代表解剖系统 即手术涉及的身体器官或部位 亚目和细目 圆点后的两位数编码 表明所行手术操作方式 入路和手法等等 如 胆囊切除术51 22 手术分类概述 第一章操作和介入 不能分类于他处00第二章神经系统手术01 05第三章内分泌系统手术06 07第四章眼部手术08 16第五章耳部手术18 20第六章鼻 口 咽部手术21 29第七章呼吸系统手术30 34第八章心血管系统手术35 39第九章造血和淋巴系统手术40 41第十章消化系统手术42 54第十一章泌尿系统手术55 59第十二章男性生殖器官手术60 64第十三章女性生殖器官手术65 71第十四章产科操作72 75第十五章肌肉骨骼系统手术76 84第十六章体被系统手术85 86第十七章其他诊断性和治疗性操作87 99 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的构成 范围 部位 术式 入路 疾病性质 手术分类的核心轴心 部位 术式阑尾切除术 范围 部位 术式肺部分切除术 范围 部位 术式肛门瘘关闭术 范围 部位 术式 疾病性质垂体腺瘤切除术 经额 范围 部位 术式 入路 疾病性质 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各成份都有可能影响到编码 因此完整 准确的名称对于编码的准确性起着关键作用 同一手术操作的不同名称可能有多种 所以医师在书写时应注意 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查 如活组织检查 穿刺 造影术等等 填写手术操作诊断的基本原则 详细 准确 完整 解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作名称的核心成份 每例手术都应指出具体的手术部位 否则就难以分类或被笼统的编码 例1 77 30骨切除术不同部位的切骨术有不同的细目编码 0 未特部位 1 肩胛骨 锁骨 肋骨 胸骨 2 肱骨 3 桡骨和尺骨 4 腕骨和掌骨 5 股骨 6 髌骨 7 胫骨和腓骨 8 跗骨和跖骨 9 其他 盆骨 椎骨 指骨 趾骨 肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称 因为它没有指出切除的范围 在手术分类中 如果不指出手术范围 而且也无法假定其切除范围 就只有按病损切除术处理 这种情况多数不符合实际操作 32 2肺病损切除术32 3肺节段切除术32 4肺叶切除术32 5全肺切除术在手术分类中 相同器官左右部位的编码是相同 手术术式对编码的影响 手术术式也是手术操作名称的核心成份 它比部位更重要 没有手术术式就根本无法分类 例1 牙齿矫正术牙齿矫正有两种方式 一种是通过钢丝固定 另一种通过切开 重新摆正牙齿的矫形手术 例2 动脉瘤的修补术采用箝闭手术的编码为39 51 采用冷凝手术的编码是39 52 手术入路对编码的影响 通常手术的入路并不需要指出 少数情况下需要给予说明 例1 垂体切除术07 6垂体腺部分切除术 经前额入路07 61垂体腺部分切除术 经蝶骨入路07 62垂体腺部分切除术 未特指入路07 63 疾病性质对编码的影响 疾病性质通常对手术编码没有影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质 例如 对胃进行大部切除 不必列出是溃疡或是肿瘤 但有些情况还是指出疾病性质为好 例1 眼睑瘢痕切除术08 20若没指出瘢痕 则会误认为是眼睑切除术 08 24 疾病性质对编码的影响 例2 视网膜脱离冷凝术 脱离 冷凝是一种再接术14 52局部损害 冷凝是一种破坏术14 22撕裂 冷凝是一种修补术14 32此例手术名称必须指出疾病性质 例3 小肠修补术46 79小肠瘘修补术46 74小肠撕裂修补术46 73小肠造瘘口修补术46 41 手术目的对编码的影响 手术目的必须书写明确 才能准确编码 例如 视网膜冷凝术 无手术目的 无法编码 因为目的不同编码不同 为了破坏病损 冷凝是一种破坏术 14 22为了撕裂的修补 冷凝是一种修补术 14 32为了再接 再附着 冷凝是一种再接术 14 52 主要手术及操作的概念 主要手术