糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变 DR 石林天奇医院眼科鲁遇黎 什么是糖尿病视网膜病变 人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病糖尿病患者常见并发症之一1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病视网膜毛细血管 小动脉 小静脉病理性改变及微血管组织渗漏或阻塞导致的病变 危险因素 25 糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变患病率 发病率 严重程度与糖尿病病程直接相关高血糖是重要危险因素高血脂导致视网膜组织缺血缺氧高血压引起血栓形成 造成组织缺氧 新生血管形成妊娠期加速糖尿病视网膜病变吸烟 饮酒 糖尿病视网膜病变视力下降原因 轻中度损害 黄斑水肿 60 70 黄斑缺血 出血 渗出严重损害 玻璃体出血 80 牵引性视网膜脱离黄斑水肿 渗出预后 提早预防 避免或延缓失明时间 如何发现糖尿病视网膜病变 眼底检查 常规检查仪器 辅助检查 眼底照相 客观记录荧光素眼底血管造影 评估糖尿病视网膜病变严重程度 指导治疗相干光断层成像仪 OCT 判断预后 检查黄斑水肿程度和视网膜前膜超声波检查 协助诊断玻璃体视网膜增生牵拉或视网膜脱离 为手术治疗提供依据 眼底照相 正常眼底 眼底照相 荧光素眼底血管造影 动脉期 动脉期 静脉期 相干光断层成像仪 OCT 正常黄斑OCT图 超声波检查 正常眼底超声 视网膜脱离 临床表现 早 中期无症状后期 1 出现飞蚊症 闪光感2 视力减退 视野缩小等3 玻璃体积血 视网膜脱离 黄斑病变 失明 2002年国际临床分类标准 国内分期 14 黄斑水肿分级 轻度黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心中度黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 但未累及黄斑中心中度黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心 15 一 非增生性糖尿病视网膜病变 微血管瘤1 最早出现2 边界清楚的红色斑点 针尖大小或1 2血管直径3 常伴出血4 FFA表现为弥漫点状高荧光5 增多病情加重 16 17 视网膜可见微血管瘤 静脉串珠样改变 视网膜出血 1 毛细血管异常或微血管瘤破裂2 出血可位于视网膜各层3 浅层出血呈火焰状4 深层出血呈暗红色 卵圆形 斑片状5 大量深层卵圆形出血是视网膜缺血标志 18 19 视乳头水肿 视乳头周围火焰状充血 FFA早期 硬性渗出 1 视网膜水肿消退后脂质 蛋白质分子沉积2 边界清楚 可融合成大片3 黄白色 蜡黄色点片状斑 大小不等4 多位于黄斑部 20 21 黄斑区硬性渗出斑块形成 后级部散在出血 棉绒斑 1 灰白色边界模糊斑块 呈棉絮样或羽毛样2 视网膜局部组织缺血缺氧所致3 荧光造影呈现小的无灌注区 22 后极部可见较多微血管瘤 箭头处棉绒斑 FFA显示微血管瘤高荧光 箭头处棉绒斑岛状低荧光 黄斑病变 黄斑水肿1 黄斑部视网膜血管通透性增加和缺血2 局灶性水肿由微血管瘤渗漏导致局部视网膜水肿增厚3 弥漫性水肿后极部毛细血管扩张渗漏引起视网膜水肿4 水肿消退形成星芒状渗出或环状硬性渗出 24 25 后极部散在出血点 黄斑区点状白色硬性渗出 FFA示黄斑区高荧光呈梅花瓣状 黄斑缺血1 视力严重损害2 黄斑区内后周围有棉绒斑3 FFA见无灌注区或中心凹无血管区扩大 26 27 黄斑区大片黄白色渗出 水肿 FFA示颞侧微血管瘤 黄斑无血管区扩大 OCT示黄斑水肿和囊肿形成 FFA晚期黄斑水肿 血管异常 早期1 静脉普遍扩张 动脉正常或变细2 静脉扩张充盈 色暗红3 毛细血管扩张晚期1 静脉呈串珠样或腊肠状扩张2 终末小动脉闭塞形成无灌注区3 微血管瘤和扭曲的血管形成 28 静脉扩张迂曲 颞上支静脉腊肠状 视网膜散在出血 静脉串珠样改变 30 A 箭头处毛细血管网畸形扩张 B FFA毛细血管扭曲扩张 糖尿病性视神经病变 DP 1 单眼或双眼视乳头水肿2 常双眼发病3 视力不变或轻中度下降 31 视乳头水肿 边界模糊 视乳头周 围出血 FFA视乳头表面血管扩张 荧光渗漏 周围荧光遮蔽 二 增生性糖尿病视网膜病变 新生血管和纤维增生膜形成是增生性DR的标志 33 新生血管 视乳头新生血管1 发生在视乳头或视乳头周围1PD内的新生血管2 新生血管呈网状 袢状视网膜新生血管1 发生在视乳头周围1PD外2 新生血管呈网状 袢状3 多发生在毛细血管闭塞 棉绒斑 微血管瘤 出血区域 34 35 视乳头周围视网膜前新生血管 网状 静脉迂曲扩张 后极部视网膜内出血 视乳头前新生血管高荧光 渗漏 视乳头鼻侧大片无灌注区 视网膜静脉迂曲扩张 黄斑区出血 颞侧上下方缺血区见新生血管 箭头 颞侧上下方缺血区见新生血管形成 荧光渗漏 箭头 后极部微血管瘤和遮蔽荧光 视网膜前出血及玻璃体积血 新生血管破裂静脉出血出血进入玻璃体或玻璃体新生血管破裂形成玻璃体积血出血不完全吸收 形成机化条索 37 38 出血位于视乳头周围和黄斑区 玻璃体积血 玻璃体纤维增生及视网膜脱离 新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血管膜形成白色机化膜使视网膜与玻璃体粘连纤维血管膜牵拉 收缩导致孔源性视网膜脱离黄斑区纤维血管膜收缩 使黄斑皱褶或异位 39 视乳头周围可见白色纤维组织增生 颞上方视网膜牵拉出现裂孔 箭头 玻璃体有增生 向前牵拉 三 并发症 玻璃体积血牵拉性视网膜脱离黄斑前膜新生血管性青光眼 视网膜严重缺血缺氧引起 41 诊断与鉴别诊断 诊断1 糖尿病史2 双眼底改变3 FFA检查 42 鉴别诊断1 高血压视网膜病变 高血压晚期 无糖尿病史 视网膜动脉狭窄或痉挛 动静脉交叉压迹 2 视网膜中英静脉阻塞 突然发病 单眼 静脉迂曲扩张 沿视网膜静脉浅层少量或中等量火焰状和点状出血 43 治疗 一 全身治疗1 控制血糖 糖化血红蛋白6 5 以下 空腹血糖7mmol L以下2 控制高血压 理想血压136 80mmHg以下 预防和减少DR发展的重要手段3 控制高血脂 甘油三酯1 7mmol L以下 减少微血管病变和硬性渗出4 药物治疗 羟苯磺酸钙延缓DR的发生和发展 44 二 视网膜激光光凝与冷凝治疗1 视网膜光凝是治疗DR有效措施2 视网膜光凝减轻黄斑水肿3 视网膜光凝降低新生血管形成4 冷凝使虹膜 视网膜新生血管消退 45 三 玻璃体腔注药1 皮质类固醇激素 球周或球内注射曲安奈德治疗黄斑水肿2 抗新生血管因子 如雷珠单抗 治疗糖尿病性黄斑水肿和PDR的新生血管 减轻视网膜水肿 46 四 玻璃体切除手术1 目的 清除混浊玻璃