糖尿病视网膜病变的分型及治疗

糖尿病视网膜病变的防治需眼科和内科医务工作者的共同努力 上海交通大学附属第一人民医院许迅 前言 糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病性视网膜病变 diabeticretinopathy DR 严重致盲眼病我国DR患病率迅速增加 DR的防治是 眼科医师内分泌医师社区卫生工作者疾病预防及控制机构 共同职责 与欧美等国家相比 我国在DR领域里的基础和临床研究起步和发展均较晚我国DM现状大量无症状的DM未被发现已确诊为DM患者的血糖控制又很差部分患者在诊断DM的同时 眼底已出现DR表现部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有DM 我国DR诊断过程中的不足 我国目前存在三方面问题我国缺乏DM相关眼病的教育 患者和家属对DM及其并发症的预防和治疗认识不足眼科医生和内科医生的沟通不够 大量的糖尿病患者没有到眼科检查 存在着一定的漏诊或误诊率不同地区和医院之间对DR的诊断水平参差比较大 缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流 糖网病的诊断是一项简单的工作 虽糖网病的治疗 尤其是手术和激光新技术 对眼科医生的要求较高但早期诊断和提供恰当的治疗建议 应是内科医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖网病各期的诊断中 只需要极其简单的眼科设备 视力表 直接眼底镜糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准以及治疗建议 DR的分型诊断标准和治疗建议 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 MildNPDR 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变 优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 ModerateNPDR 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 需要眼科医生会诊并参与随访优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 SevereNPDR SevereNPDR SevereNPDR 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 考虑进行散在或广泛视网膜光凝优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 PDR PDR PDR 增生性糖尿病性视网膜病变 强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗优化内科治疗 控制高血糖 高血压 高血脂 糖网病玻血 微创玻切适合于眼底情况不复杂的单纯玻璃体出血 出血机化较薄V R粘连不严重 术前超声波图象 右眼 水平位 垂直位 右眼术后第3天 矫正视力 右眼 0 4 严重性的增生性糖网病 一般采用经典的玻璃体手术技术注意围手术期的安全术中尽量避免产生医源性裂孔手术结束前应行广泛视网膜光凝积极随访 注意术后并发症 高眼压 虹膜新生血管 视网膜脱离等 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 DMEabsent 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 MildDME 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 ModerateDME 相应措施 以上各型如尚未影响视力 均不需要特殊治疗但需要优化内科治疗 控制高血糖 高血压 高血脂对于中度的黄斑水肿 需要积极随访 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 SevereDME 重度糖尿病性黄斑水肿 检查 矫正视力检查 荧光眼底血管造影是必须的应该做超声波检查 了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引 重度糖尿病性黄斑水肿 治疗 传统的激光治疗 根据FFA进行局部光凝 局灶性黄斑水肿 格栅样光凝 弥漫性黄斑水肿 微脉冲激光 采用810nm波长 曲安耐德治疗 可用于激光后复发的病例玻璃体手术 针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例 IVTA治疗后1月 Vd 0 2 治疗前FFA IVTA治疗前 Vd 0 08 05 01 19治疗后1月 治疗前FFA 治疗前FFA 05 12 22治疗前 Vd 0 05 05 1 9治疗后1m 04 11 29第2次MP治疗后1m 4 08 05MP治疗前 04 10 25第1次MP治疗后2m 05 01 17IVTA前 05 01 24IVTA后1w 05 03 28IVTA后2m 期望 全社会