糖尿病酮症酸中毒护理查房

护理查房 糖尿病酮症酸中毒 朱红波2013年02月24日 发病机制 糖尿病患者胰岛素分泌不足或利用不足 尤其是1型糖尿病 胰岛细胞完全丧失其功能 肝糖原 肌糖原不能正常转化 脂肪代谢增加 大量脂肪酸在肝脏经 氧化产生为酮体 乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮 血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时 血酮体升高称酮血症 尿酮体排出增多称为酮尿 统称为酮症 乙酰乙酸 羟丁酸均为较强的有机酸 大量消耗体内储备碱 若代谢紊乱进一步加剧 血酮继续增高 超过机体处理能力时 便发生代谢性酸中毒 病理生理 酸中毒严重失水 高血糖加重渗透性利尿 酸中毒加重水分丢失 摄入减少 电解质紊乱 血钾 钠 氯大量丢失 携带氧系统异常 糖化血红蛋白增加 使血红蛋白与氧亲和力增高 血氧离解曲线左移 酸中毒时 血氧离解曲线右移 释放氧增加 起代偿作用 若纠正酸中毒过快 失去这一代偿作用 可使组织缺氧加重 引起脏器功能紊乱 尤其是脑缺氧 周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水 循环衰竭 血压下降 肾脏低灌注 中枢神经功能障碍 脑缺氧 病因 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用 2对胰岛素产生了抗药性 3 胃肠道疾病引起呕吐 腹泻 厌食 导致重度失水和进食不足 4 感染 多为急性感染或慢性感染急性发作 有全身性感染 肺炎 血症 胃肠道急性感染 急性胰腺炎 肾盂肾炎 化脓性皮肤感等 5 过多进食含脂肪多的食物 饮酒过度或过度限制进食糖类食物 每天小于100克 6 妊娠和分娩 7 急性心肌梗死 中风 手术 精神紧张等引起应激状态时 8 其他不明因素约占10 30 临床表现 1 烦躁口渴 乏力 恶心 呕吐 食欲低下 3 脱水 轻者皮肤黏膜稍干燥 重者双眼球凹陷 舌干 皮肤弹性差或无弹性 脉快 血压偏低 2 呼吸 轻者呼吸稍促 重者出现深大呼吸 呼气有烂苹果味 5 少数患者表现为全腹不固定疼痛 有时较剧烈 似外科急腹症 但无腹肌紧张 4 轻者精神萎靡或烦躁 神志渐恍惚 重者嗜睡 昏迷 病例 38床陈其鹏 男 19岁 住院号00663967因自感 乏力 腹部不适 浑身燥热 于2013年2月16日来我院检查 查T36 0 P100次 分 R18次 分 BP112 69mmHg 神志清 精神萎 面色潮红 营养中等 呼吸稍促 步入病室 查体合作 门诊查随机血糖26 6mmol L 入院后检查 入院后完善相关辅助检查血常规 肝功能正常 空腹血糖13 26mmol L 血浆PH7 23 酮体3 9 2 mmol L 糖化血红蛋白11 1 甘油三酯1 82mmol L 果糖胺3 27mmol L 尿酸601 4umol L 诊断 1型糖尿病伴酮症酸中毒 治疗 入院后给以降糖 疏通循环 补液补电解质 饮食控制等对症治疗后 监测血糖6 3 11 7 8 9 15 3mmol L 血清酮体 血浆PH正常 患者神志清 精神可 二便正常 于2013 2 20予以出院 护理诊断 1 体液不足 与酸中毒水分丢失 摄入不足有关 2 活动无耐力 与酮症酸中毒 代谢紊乱有关 3 营养失调低于机体需要量 与纳差 糖代谢紊乱有关 4 有受伤的危险 与急性发作期乏力 意识模糊有关 5 焦虑 与疾病反复发作有关 6 知识缺乏 缺乏有关糖尿病酮症酸中毒的知识 护理目标 1 患者住院期间体液保持平衡 无脱水现象 血糖 血酮得到控制 2 患者住院期间活动耐力得到提高 3 患者住院期间体重增加 恶心乏力的症状得到缓解 4 患者住院期间 未发生跌倒 皮肤损伤 5 患者住院期间情绪稳定 心情良好 6 患者住院期间掌握糖尿病的知识 护理措施 一 用药护理 向病人解释用药目的 用法 注意事项 不良反应 指导病人正确用药 1 补液迅速建立静脉通道a补液量 该患者轻度脱水 在1 2h内补1000 2000ml 6h内1000 2000ml 第一个24h内4000 5000ml 严重者 6000 8000ml 同时鼓励口服补液 b补液种类 开始以生理盐水为主 若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13 9mmol L后 应输入5 葡萄糖或糖盐水 以利消除酮症 2 胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法 输注胰岛素0 1U kg h 用药过程中要严密监测血糖 观察病情 注意观察有无胰岛素的不良反应 过敏 低血糖 屈光反应 水肿 局部组织萎缩或增生 理想降血糖效果为血糖每小时下降3 9 6 1U Kg 病情缓解后要长期使用胰岛素 c补液速度 按先快后慢为原则 原则上前4h输入总失水量的1 3 1 2 在前12h内输入量4000ml左右 达输液总量的2 3 其余部分于24 28h内补足 3 纠正电解质及酸碱平衡失调尿量正常者 静脉补钾 补镁 治疗过程中定时检测血钾和尿量 调整补钾量和速度 4 改善循环 疏通血管 二 病情观察 密切观察病人神志意识 瞳孔 生命体征 皮肤面色情况 呼吸 末梢循环情况 出入量 实验室检查 监测血糖 血浆 电解质白细胞 红细胞 血小板 糖化血红蛋白 尿酸 甘油三酯 肝功能等 对症护理 加强生活护理 注意卫生 特别是皮肤 口腔护理 三 饮食护理 1 鼓励病人多饮水 2 制定食物总热量 合理分配 低盐低脂 多纤维素饮食 该患者刚开始纳差 可少量多餐 进软食 以后渐渐过度到糖尿病饮食 3 低嘌呤饮食 少吃豆制品 动物肝脏 多吃碱性食物 四 安全护理 1 急性发作期使用床挡 严重时适当束缚 2 若血糖高于14 0mmol L时 卧床休息 禁止外出 3 做好皮肤护理 被褥柔软 鞋袜 衣服舒适合身 经常翻身 擦洗 做好口腔护理 五 心理护理 1 提供心理支持 评估病人对其身体变化的感觉认知 多与病人接触交流 鼓励病人表达其感受 交谈时语言温和 耐心倾听 讲解疾病有关知识 消除紧张情绪 树立自信心 以积极的心态面对疾病 2 建立良好的家庭互动关系 鼓励病人家属多与病人沟通 促进家人间的联系 减轻病人内心的烦躁 抑郁感 3 帮助病人培养兴趣 转移注意力 减轻内心的不适 六 运动锻炼 1 发作期以休息为主 在床上多翻身 活动肢体 2 病情稳定后进行适量的运动 以有氧运动为主 如 骑自行车 散步 慢跑 运动时间不宜过长 3 外出活动注意保暖 携带糖尿病卡 糖果饼干 以防发生低血糖 4 运动锻炼以微出汗 心率达到 170 年龄 左右为宜 七 健康指导 1 介绍糖尿病酮症酸中毒相关知识 2 教会病人自我监测血糖 3 自我护理 注意卫生 合理饮食 4 定期复诊 5 预防意外 预防低血糖 护理评价 1 患者住院期