血管外科手术介入治疗基础知识.ppt

血管外科手术 介入治疗基础知识 PUMCH曾嵘 1 材料科学 工程制造技术的进步 血管外科的发展有赖于技术的进步介入和手术是血管外科的两条腿 2 3 介入放射学简史1895年WilhelmConradR ntgen威廉 康拉德 伦琴发现了X射线 介入放射学简史 1896年 Hasher等在X线发现不久 即用石膏作造影剂开始尸体动脉造影研究 1910年 Franck等进行活体动物动脉造影 1923年 Berberic使用溴化锶进行人体造影 同年 Sicard等用碘罂子油做静脉造影成功 1924年 Brook等用50 碘化钠做了人股动脉造影 1929年 WernerForssmann成功地将导管从自己的上臂静脉插入右心房 首创心导管造影术 并获得1956年诺贝尔奖 1941年 Farinas采用股动脉切开插管做腹主动脉造影 4 1953Seldinger穿刺法首创了经皮股动脉穿刺 钢丝引导插管的动 静脉造影法 由于此法操作简便 容易掌握 对病人损伤小 不需结扎修补血管 因而很快被广泛应用 他本人也因此获得诺贝尔奖 5 Sven IranSeldinger 1921 1998 介入放射学之父1964 Dotter使用同轴导管技术 成功进行下肢血管成形术 标志介入新技术的开始最先提出双腔球囊 安全导丝 动脉支架概念的 1983年 报道了镍钛合金支架的实验结果 6 CharlesTheodoreDotter 1920 1985 德国医学家1974年 Gruentzig发明了双腔球囊导管进行外周血管成形术1977年 第一例成功的PTCA手术 7 AndreasGruentzig 1939 1985 介入治疗设备 8 C型臂 检查床 监视器 防护设备 操控板 高压注射器 介入治疗器材 穿刺针导管鞘 长鞘 Guiding导丝选择导丝交换导丝导管选择性导管 椎动脉导管 Corbra眼镜蛇 Simens MPA 翻山导管造影导管 猪尾导管 黄金标记猪尾导管治疗导管 球囊导管 返回真腔装置 溶栓导管 抓捕器 圈套器非顺应性球囊顺应性球囊双球囊 切割球囊临时或永久置入物支架球扩支架自膨支架螺旋型支架覆膜支架腔静脉滤网脑保护装置封堵器弹簧栓其他 血管闭合器 缝合器 Y阀 压力泵 9 血管介入治疗的组成 10 第一步 建立和维持血管通路 穿刺针 导管鞘 导引导管 Y阀 11 动脉穿刺 常见穿刺部位 股动脉 顺行 逆行 肱动脉 腘动脉 胫前 胫后动脉 B超引导下 穿刺方法 Seldinger穿刺法 前后壁 前壁穿刺注意事项 部位尽量股总 导丝有阻力要透视 下压针尾送导丝 强行撤导丝可能使导丝折断 见导丝出头再送鞘 送鞘时旋转穿刺并发症 血肿 局部 导丝进入旋髂动脉 假性动脉瘤 动静脉瘘 动脉夹层或斑块翻转 神经损伤 动脉血栓 蓝趾 感染性动脉瘤 血肿 12 13 股深 浅动脉 股动脉穿刺部位 腹壁下动脉 旋髂浅动脉 髂前上棘 耻骨结节 股骨头 小转子 Seldinger穿刺法 14 15 穿刺针 16 动脉鞘 普通鞘 微穿鞘 长鞘 Y阀 配合长鞘或导引导管使用 17 Fr 单位的概念 French Fr F单位的概念 周长的单位 3F 周长3mm 相当于直径1mm 18 导引导管GuidingCatheter 19 导引导管的结构 20 长鞘与导引导管的区别 长鞘有扩张器 不带弯度Guiding有不同弯度Guiding应用时的同轴技术 21 第二步 选择病变部位 了解病变情况 导丝 导管 22 导丝guidewire的分类 按用途分 选择性导丝 交换导丝 兼顾交换选择功能按直径分 0 0380 0350 0180 014导丝按长度分 25 150 180 260 300cm等按材质分 金属导丝 亲水涂层按硬度分 stiff按头端不同分 直头导丝 J型头 安全导丝 可塑形头 23 24 25 导丝辅助装置 Torquer 导引子 Introducer Y阀 26 导丝操作的原则 1导丝是生命线 导丝永远先行 其他导管支架只能跟随导丝前进或在长鞘内或Guiding内才是安全的 后撤是安全的 猪尾 SIM 或cobra导管后撤要用导丝引导2永远知道导丝头端在那里3导丝尾部永远不要进到体内 27 导管的分类 选择导管造影导管治疗导管球囊扩张导管溶栓导管抓捕器 圈套器 28 29 30 31 32 33 例 SIM导管的使用 34 第三步 在体外与病变部位之间建立 生命线 交换导丝 导引导管交换导丝头端位置要跨越病变 到达病变的远端正常动脉 35 想办法跨越病变 闭塞性病变扩张性病变 36 返回真腔装置 37 第四步 治疗 球囊扩张 置入移植物 溶栓 球囊导管 支架 溶栓导管 腔静脉滤网 抓捕器 弹簧栓等 38 球囊导管需要了解的几个概念 两种导送系统 同轴 快速交换 预扩张 后扩张顺应性球囊 非顺应性球囊低压球囊 高压球囊阻断球囊 扩张球囊球囊回抱性 三折 六折球囊 39 两种导送系统 40 快速交换系统 41 同轴导送系统 BALLOON MARKER WIRE WIRE MARKER BALLOON WIRE 预扩张 后扩张 42 非顺应性球囊扩张球囊高压球囊 43 顺应性球囊阻断球囊低压球囊 球囊导管各项参数 44 45 压力泵 压力指示表 推进锁开关 造影剂 旋转加压 支架需要了解的几个概念 按导送系统分 同轴 非同轴 快速交换 支架编织方式 闭合式closed cell如 Wallstent 半开放式Semi open如 SMART制作工艺的改进 激光雕刻材料的改进 记忆金属 镍钛合金 MRI安全按释放方法分 球扩支架 自膨支架 后撤式释放 拉线式释放裸支架 覆膜支架前跳 后跳短缩率 46 dentistCharlesStent 1807 1885 47 支架材料 金属钽 医用不锈钢 304型和316L型 不锈钢丝和镍钛合金 48 支架的释放方法 49 支架的编织方法 50 BostonWallstent 同轴 closed cell 自膨支架 PRECISE 镍钛合金 Semi open 自膨支架 51 52 支架参数 导送系统与脑保护装置配合使用 53 端孔为扩张球囊通道 快速交换 非同轴交换 雷帕霉素钴基合金支架 支架直径 长度 导送系统参数快速交换系统 压力参数 正确位置球扩支架的释放 54 错误位置球扩支架的释放 55 Viabahn 覆膜支架 Fluency Wallgraft Viabahn 主动脉瘤或夹层支架处理破裂时的重要工具 56 57 UNI FUSE 溶栓导管 理想化的溶栓治疗 58 其他 59 封堵器 第五步 止血 压迫止血器械止血 闭合器 缝合器 60 压迫止血 压迫止血时机加压止血10 15min加压包扎24hr 61 62 63 如何设计一个介入手术 根据术前检查制定所需治疗方法 支架或单纯扩张 根据病变部位选择入路如何能将移植物放置在病变部位 输送系统长度 直径 导丝要求 如何在治疗前后了解病变情况 如何造影 可能出现何种特殊情况 出现后如何处理 介入治疗并发症 64 穿刺并发症 65 AVF MycoticAneurysm Pseudoaneurysm 66 各部位血管介入特点 颈动脉的介入肾动脉介入肠系膜动脉介入 67 手术治疗基础知识 68 解剖游离阻断 阻断前给肝素 切开重建缝合 69 血管外科器械 血管阻断钳血管镊 三叶钳内膜剥离子隧道器反向剪 Potts剪 70 血管外科特殊器械 71 无创血管镊 阻断钳 72 血管缝合 缝合种类端侧吻合端端吻合侧侧吻合 吻合后排气 缝合方法两点固定连续缝合吻合口缝合为非吸收缝线 如需拆除要固定两端缝线 73 缝线粗细7 0美制单位0 5Ph 欧制单位 缝针型号8mm3 8圆的圆针 双针直径220微米 缝针所用材料为黑针 蓝色单丝 聚丙烯 非吸收性缝线 74 缝线长度60cm 75 ePTFE非吸收性单丝缝线 缝线粗细 CV 7长度 61cm 24inch 3 8圆9mm圆针 76 77 缝针标识的识别 78 PROLENE缝线和PTFE缝线的区别 针不同3 8圆1 2圆强度不同针眼渗血程度不同 滑结5 6个线端0 5cm 79 非吸收性合成线 ePTFE缝线 80 血管移植物发展 19世纪初Carrel Guthrie动物实验 证实自体静脉和同种异体血管可用于移植血管19世纪40年代晚期RobertGross把移植血管应用于临床1906Carrel首次应用自体静脉做动脉重建的移植血管1935AlexisCarrel自体血管和合成移植物的用途1952Voorhees维尼纶 vinylon 人造血管1953应用于临床 创立了人造血管网孔原理是血管外科代用品发展史上重要进展 1958DeBakey针织涤纶人造血管 knitteddacron 1967DeBakey内绒毛针织涤纶人造血管1971Sauvage外绒毛针织涤纶人造血管1979Cooley双绒涤纶人造血管1970WilliamGore特氟隆人造血管ePTFE 81 82 AlexisCarrel 1873 1944 83 MickleEDebakey 84 大隐静脉 原位搭桥 倒置搭桥 85 86 大隐静脉倒置 87 Gore Tex内支撑环ePTFE人工血管 88 碳涂层人工血管 89 90 人工血管的预凝 91 血管缝合 外翻缝合两点固定降落伞缝合 用于位置深在动脉吻合 92 皮下隧道 腋股股腘股股髂股 93 吻合口形状 髂股腘人工血管和自体血管搭桥人工血管和人工血管缝合时要去掉一部分血管 94 移植物置入体内后的变化 人工血管 出汗 人工血管延长 95 96 GORE TEX8mm 40cmIntering人工血管 出汗 人工血管标志线 人工血管 出汗 97 人工血管造瘘 Gore TexePTFE 2年 人工血管血栓形成人工血管假内膜形成 人工血管感染 98 99 腋 股动脉人工血管搭桥 ePTFE 术后1年人工血管周围血清肿 取栓导管 动脉取栓导管静脉取栓导管人工血管取栓管陈旧取血栓导管双腔取血栓导管 100 101 Forgart