血脂异常的调脂治疗 举例分析及其合理用药.ppt

血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin 例1 患者男 61岁 阵发性胸痛1年 持续1小时平时在上坡及快走时诱发 休息3 5分钟后好转 ECG正常 平板运动试验阳性 1小时前 患者胸痛持续1小时不缓解 吸烟史30年 冠心病家族史 无出血倾向史 入院查体 血压138 90mmHg HR88bpm心 肺 ECG示 V1 V4ST段弓背向上抬高 急查血 距胸痛2小时 TC4 8mmol L 186mg dL TG2 6mmol L 230mg dL HDL C1 0mmol L 39mg dL LDL C2 9mmol L 112mg dL ALT CK MB TnI Cr均正常 诊断 冠心病急性心肌梗死 前壁 血脂异常 混合型 极高危患者 ACS 吸烟 男 61岁 治疗 1 再灌注 LAD堵塞PCI 支架1 2 阿司匹林300mgQd 氯吡格雷300mgSt 次日后75mgQd 卡托普利12 5mgBid 倍他洛克25mgBid 阿托伐他汀20mgQn 消心痛15mgTid 1周时无不适感觉 血压110 70mmHg HR60bpmECG V1 V4QR T倒置血LDL C70mg dL 1 8mmol L TG140mg dL 1 58mmol L 出院 6周时无不适感觉 血压120 70mmHg HR64bpm ECG V1 V4QR T倒置变浅血LDL C72mg dL 1 8mmol L TG150mg dL 1 7mmol L HDL C45mg dL 1 16mmol L 继前治疗 定期复查 6月时有时心悸 血压120 70mmHg HR74bpmECG V1 V4QR T倒置变浅 Holter无心律失常 平板运动 血LDL C72mg dL 1 8mmol L 继前治疗 其中倍他乐克50mgBid 定期复查 长期坚持上述ABCDE二级预防方案 例1分析 1 因该患者为老年男性 AMI 前壁 血脂异常 混合型 极高危患者 故调脂目标 血LDL C应 70mg dL 1 8mmol L 2 尽早开始用药 不要等血脂结果 AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信 3 他汀类是 ABCDE 二级预防的要药 入院时即启动 越高危病人越应强化治疗 例1分析 4 他汀类调脂 首先LDL C达标 其次使非HDL C TG HDL C 全面达标 阿托伐他汀既降LDL C 又降TG 20mgQn可使LDL C降50 左右 5 他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1 3 其机理 降脂和降脂外作用 抗炎 抗栓 稳定粥样硬化斑块 6 他汀类不良反应 肝酶增高及肌病 每3 6月复查GPT CK 血脂 例1分析 7 调脂幅度较大的他汀类 阿托伐他汀10 20mgQn辛伐他汀20 40mgQn待上市 罗苏伐他汀5 10mgQn匹伐他汀2 4mgQn 8 他汀类 胆固醇吸收抑制剂 依则麦布 调脂幅度较大 冠心病与血脂关系 LDL Cvs CHD 1 vs 1 HDL Cvs CHD 1 vs 2 TG伴随LDL C HDL C异常 强RF CHD的ABCDE疗法 AspirinAnti anginaACEI B 受体阻滞剂 抗高血压 B receptorblocker Bloodpressurecontrol 调脂疗法 Cholesterollowering 饮食Diet Diabetescontrol 锻炼教育Exercise Education 危险分层对号入座危险导向性强化调脂 使LDL C TC HDL CTG ATPIII补充报告心血管危险分层 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 2006 极高危病人 心血管疾病 1 多个主要危险因素 特别是含糖尿病 2 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是继续吸烟 3 代谢综合症的多重危险因素 尤其TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征病人 当前调脂主则 针对高危人群首选他汀类药物LDL C低比高好 例2 患者女性58岁多饮多尿半年体检 BP140 87mmHg HR70次 分 腰围84cm BMI25 3kg m2空腹血糖8 3mmol L 餐后2小时血糖13 2mmol L HbA1c8 0 血脂 血LDL C130mg dL 3 4mmol L TG190mg dL 2 15mmol L HDL C40mg dL 1 03mmol L 例2诊断 糖尿病2型 冠心病等危征 代谢综合征高危患者 例2处方 阿司匹林100mgQd 辛伐他汀20mgQn 替米沙坦80mgQd 阿卡波糖50mgTid 二甲双胍0 25Tid配合改善生活方式 4周后血压126 80mmHg HR72次 分 腰围82cm BMI23 3kg m2 空腹血糖5 8mmol L 餐后2小时血糖7 2mmol L血脂 血LDL C95mg dL 2 46mmol L TG140mg dL 1 58mmol L HDL C50mg dL 1 29mmol L 例2分析 1 因该患者为高危病人 故用他汀类调脂 首先使LDL C达标 1 29mmol L 全面达标 2 口服降糖药 并改善生活方式 使血糖达标 6 1mmol L 3 替米沙坦80mgQd 既使血压达标 又改善胰岛素敏感性等 例2分析 4 糖尿病患者 降压 降脂比降糖更重要 5 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 6 调脂治疗达标的同时 还应使血压 血糖 体重 血凝状态等指标也达到理想水平 冠心病危险增加的百分比 LDL C 1mmol L57HDL C 0 1mmol L 15收缩压 10mmHg15HbA1c水平 1 11吸烟也是冠心病的主要危险因素 AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL C来减少CHD危险 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的 在UKPDS中 LDL C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子 在UKPDS中强化血糖控制显著降低微血管病变 比率 一般血糖控制强化血糖控制 危险下降p n 2729 n 1138 大血管病变心梗17 414 7160 052中风5 05 6 11NS周围血管疾病1 61 135NS糖尿病相关死亡11 510 410NS所有原因死亡18 917 96NS微血管病变11 48 6250 0099全部病变 46 040 9120 029 糖尿病患者有大量冠心病事件 多人首次心梗后死亡LDL C在UKPDS中被证实 同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标在UKPDS中 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件 如视网膜病变 但是却不能显著减少大血管事件 如心梗和中风 的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL C或HDL C 这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗 AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002 25 suppl1 S33 S49 MiettinenHetalDiabetesCare1998 21 69 75 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001 285 2486 2497 UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998 352 837 853 AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002 25 suppl1 S74 S77 WoodDetalAtherosclerosis1998 140 194 270 糖尿病患者调脂治疗结论 例3 患者男性76岁高血压30年 最高BP190 116mmHg 吸烟40年 已戒烟10年 正服 复降片 2片Bid体检 BP160 60mmHg HR80次 分 BMI20 5kg m2 空腹血糖5 3mmol L血脂 血LDL C160mg dL 4 1mmol L TG260mg dL 2 0mmol L HDL C45mg dL 1 16mmol L 例3诊断 高血压3级中危患者血脂异常混合型中危患者 例3处方 阿司匹林100mgQd 血脂康0 6Bid 氨氯地平5mgQd 6周后血压150 60mmHg HR76次 分 血脂 血LDL C120mg dL 3 1mmol L TG150mg dL 1 7mmol L HDL C50mg dL 1 29mmol L 例3分析 1 因该患者为中危高龄病人 故用既有证据 又较安全的血脂康调脂 使LDL C达标 3 1mmol L 其次使TG和HDL C均达标 2 并使血压接近达标 150 60mmHg 例3分析 3 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 4 中低危患者 调脂治疗达标较宽松 尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性 例3分析 5 长期用药的安全性较好的他汀 氟伐他汀40mgQn血脂康0 6Bid Qn 普伐他汀20 40mgQn ASCOT研究的重要性 证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中 降压治疗 阿伐他汀10mg降脂治疗 40 脑卒中 16 冠心病 27 脑卒中 36 冠心病 综合调脂净效应 1 有效性疾病危险 2 安全性药物不良反应风险 药物不良反应 他汀重要不良反应 肝酶升高 0 5 2 肌病 肌痛 CK 2 万 横纹肌溶解 肾衰致死 2 百万 不良反应分类 1类 剂量过大引起2类 机体过敏所致其他 3类 药物之间相互作用 PRIMO 小结 大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素 使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史高CK史或常规体力活动强度增加使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史不能解释的肌肉痉挛甲状腺功能减低 未治疗 合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药对这些因素的评价有助于检出高危病人对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀 References1 NCEPExpertPanel JAMA2001 285 2486 97 他汀药物不良反应 50 药物通过细胞色素 CY P4503A4代谢25 药物通过CYP4502D6代谢18 药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争 可以导致其血浆药物浓度升高 不良反应的危险性增加 他汀类药物及其他药物的代谢途径 CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N 去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静洛伐他汀鹰爪豆碱辛伐他汀普萘洛尔奎尼丁硫利达嗪维拉帕米华法令环孢素硝苯吡啶 Emst M etal Pharmacotherapy1998 18 463 48Hoffman HS 1992 Conn Med56 107 ModifiedfromBrouweretal 1994 ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量 高龄 尤其80岁以上老人 瘦弱体型多系统疾病 如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭 围手术期 即外科手术前后 酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物 包括吉非贝齐 环孢菌素 伊曲康唑 酮康唑 红霉素 克拉霉素 HIV蛋白酶抑制剂 胺碘酮和维拉帕米 开始服用他汀类药物后 如出现无法解释的肌肉疼痛或无力 应当及时就医作进一步检查 调脂趋向 危险导向性 高危 强化他汀首选降LDL C的幅度30 40 低比高好lower better 调脂趋向 他汀强化降LDL C 探索新药剂量加大联合用药提高LDL C达标率综合调脂 降LDL C 升HDL C 调脂总则 危险分层科学评估合理用药综合调整长期坚持安全有效目标防治长治久安 合理用药体会 1 落实指南 把握方向 针对性强 具体的病人具体分析 全面评估血脂变化 合并疾病及其危险因素 用药情况等 科学决策 制定出合理的用药方案 并长期坚持之 2 治疗程度与病情轻重相匹配 高危强化调脂 尽快达标 摸索 维持方案 合理用药体会 3 提高达标率